疼痛抗抑郁有效治疗策略

1、疼痛抗抑郁有效治疗策略目 录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据疼痛的定义疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，包括感觉、情感、动机、环境及认知成分罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛的流行病学慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一慢性疼痛的发生率罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛的病因及发病机制罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册

2、. 2000; 27(4): 219-222.疼痛作为一个病症综合征，其病因非常复杂，既可以是躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、开展、持续或加重中起着关键性作用疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式临床经验说明，躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互作用罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛抑郁抑郁疼痛疼痛抑郁疼痛抑郁更多的疼痛罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛与抑郁之间的关系抑郁症在慢性

3、疼痛人群中的发生率非常高， 比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上 疼痛患者抑郁症发病率高慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是30-60%假设仅考虑重性抑郁症时，其发生率为8-50%慢性疼痛的抑郁发生率30-60%罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 抑郁症患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛 研究说明抑郁伴有的疼痛病症包括： 头痛 背痛 颈痛 四肢/关节痛 胸痛 骨盆疼痛 腹痛 全身痛14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响抑郁症患者疼痛的发生率高Bair MJ, et al.

4、Arch Intern Med. 2003;163:2433-45.存在相关病症的患者比例62例抑郁症患者的访谈评定结果季建林, 王虹.中国心理卫生杂志. 2002;16(9):605-608.疼痛是抑郁症患者常见躯体病症11疼痛影响抑郁症治疗结局 55-85岁人群的三年纵向调查获得临床治愈的抑郁症患者 (%)疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30单纯抑郁症抑郁症伴疼痛病症n=102n=119抑郁相关疼痛的特点疼痛常与其根底病变不相符或没有可解释的器质性病变其发生、开展、持续或加重与

5、心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见的部位是头部其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规那么的波动罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验疼痛与抑郁症高度相关抑郁症患者疼痛的发生率高疼痛是抑郁症常见躯体病症小 结目 录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据疼痛和抑郁存在共同的致病根底罗秋华, 等.国外医学.精神病学分册. 2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低脑脊液中的5-H

6、IAA低血小板单胺氧化酶低皮质醇分泌亢进睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化根底，也是各种躯体病症的生化根底额叶皮层下丘脑小脑基底节边缘区睡眠中枢中缝核蓝斑5-HTNE5-HT能神经元主要集中在中脑的中缝核NE能神经元主要集中在蓝斑5-HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域有些投射部位却不同，如5-HT能神经纤维投射到基底节 调节运动和 睡眠中枢调节睡眠-觉醒节律 ，NE能神经纤维投射到额叶皮层调节认知功能和注意力和小脑

7、调节精细运动 5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生的主要原因Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245ACC：前扣带回； PAG：导水管周围灰质 (5-HT); DLPT：脑桥被盖背外侧(NE); RVM：延髓头端内侧区；T:丘脑; H:下丘脑延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞：“on cells, 易化痛觉“off cells，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱导水管周围灰质(PAG) 下

8、行调节机制-间接控制脊髓后角的疼痛传导杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM增强NE 和5-HT 功能可抑制疼痛Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26:3743.前额叶皮质 边缘系统5-羟色胺通路去甲肾上腺素通路蓝斑中缝核神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关下行通路调节上传信号NE和5-HT是痛觉下行抑制通路的主要神经递质增强NE 和5-HT 功能可以加强中枢的疼痛抑制疼痛与抑郁有共同的神经生物学根底5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化根底，也是疼痛产生的主要原因增强NE 和5-HT 功能可抑制疼痛

9、小 结目 录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据抗抑郁药物的作用Text in here抗抑郁作用抗焦虑作用抗抑郁药物止痛作用罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛性躯体病症对SSRIs治疗的反响差ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment积极情绪抑郁情绪ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体病症对SSRI类抗抑郁药物的反响不同，伴疼痛性躯体病症的患者对治疗的反响差Data from: Greco T, et al. J Gen

10、Intern Med. 2004;19(8):813-818文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取作用机制改善疼痛病症NE和5-HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入抑郁焦虑障碍患者的NE和5-HT递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛病症较多文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛病症司天梅, 主译. ?Stahl精神药理学精要神经科学根底与临床应用?第3版.北京大学医学出版社.北京. 2021;679-680文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药EFNS（欧洲神经学会联盟 ）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推荐用于治

11、疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）Attal N, et al. European Journal of Neurology 2021, 17: 11131123文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药IASP(国际疼痛研究协会)NeP药物治疗专家共识(2007)：SSNRIs(如文拉法辛)是治疗 NeP 的一线用药 (NeP：神经病理性疼痛)Dworkin RH. Mayo Clin Proc. 2021;85(3)(suppl):S3-S14英国NICE指南(2010)：文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（specialist）处方*根据英国的医疗体系，患者需先

12、在社区GP处就诊，之后才能前往医院由 specialist 诊治文拉法辛是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药Neuropathic pain - pharmacological management (CG96)文拉法辛预防偏头痛回忆性研究一项回忆性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d.平均每月发作次数头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001偏头痛患者Leon C. Headache 2000;40:572-580头痛发作中重度头痛发作P0

13、.0001P0.001紧张型头痛患者平均每月发作次数Leon C. Headache 2000;40:572-580一项回忆性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d文拉法辛预防紧张型头痛回忆性研究文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛的随机双盲抚慰剂对照研究，结果显示疼痛病症不同程度缓解局部研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合

14、征治疗1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.文拉法辛有效改善疼痛病症文献患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果Sindrup SH 2003 1痛性多神经病变4周三交叉研究安慰剂文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者的疼痛总和评分（P=0.004）、疼痛发作评分（P=0.015）、持续疼痛评分（P=0.0042）以及压痛评分（P=0.

15、011），全面改善患者的疼痛症状Rowbotham MC 2004 2痛性糖尿病性神经病变6周安慰剂文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低VAS疼痛强度评分（P0.001），显著降低疼痛强度Tasmuth T 2002 3乳腺癌治疗伴随的神经痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加剂量至75mg/d安慰剂13与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.05），降低患者疼痛强度（P0.05）以及运动中的疼痛强度（P0.01）Forssell H 2004 4非典型性面痛4周， 洗脱2周后再交叉给药4

16、周交叉研究文拉法辛（每周期前两周37.5mg/d，后两周75mg/d）安慰剂1515与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P0.010）1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60: 1284-1289 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004; 110: 697-7063. Tasmuth T, et al. Eur JPain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137文拉法辛有效改善疼痛病症文献患

17、者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果Sullivan M 2009 1骨关节痛10周文拉法辛150-225mg/d18与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低BPI评分（P=0.03），提高疼痛缓解30%以上的患者比例达50%Lee H 2003 2功能性胸痛4周安慰剂组文拉法辛75mg/d2122与安慰剂相比，文拉法辛治疗显著提高症状缓解大于50%的患者比例（P0.001）Amr YM 2010 3乳腺切除术后疼痛6个月安慰剂加巴喷丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（vs 加巴喷丁，P0.0001；vs 对照组，P0.0

18、001）Reuben SS2004 4乳腺切除术后疼痛6个月对照组文拉法辛75mg/d4748与对照组相比，文拉法辛治疗后，显著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1. Sullivan M, et al. Pain Med, 2021; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2021; 105: 1504-15123. Amr YM, Yousef A. Clin J Pain, 2021; 26(5):381-385 4. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139COMPARE研究： 文拉法辛改善抑郁病症同时，更好改善疼痛病症*P0.001 vs. 抚慰剂. P0.01 vs. 对照药. P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药.躯体病症 ：头痛 背痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析*文拉法辛 (n=3,273)对照药 (n=3,217)抚慰剂 (n=932)有病症改善的患者 (总体躯体病症条目得分=0) %(氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西酞普兰, 氟伏沙明