ARDS-医师培训-Fin

1、ARDS1 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损 伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血 ARDS是SIRS的肺部表现 该病起病急骤，开展迅猛，预后差，死亡率高概念2病因SIRS3病理生理有效换气面积减少通气/血流（V/Q）比例失调肺顺应性降低顽固性低氧血症4诊断标准急性发作的低氧血症氧合指数(PaO2/FiO2200mmHg)，与 PEEP 水平无

2、关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现ALI：氧合指数(PaO2/FiO2300mmHg)，与 PEEP 水平无关1994年AECC提出ARDS诊断标准5诊断标准2012年柏林会议新ARDS定义6（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的SIRS是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的SIRS，是预防和治疗ARDS的必要措施 治疗CRRT是否可作为常规手段？7（二）液体管理与白蛋白 在保证组织器官灌注

3、前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤 存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合治疗不要过度放大限液指征更高的白蛋白水平？8（三）机械通气 早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度ARDS患者可试用NIV，但1-2小时无明显改善立即改为有创通气治疗为什么NIV效果不佳？9（三）机械通气 应用肺保护性通气策略 治疗小潮气量（ 6 ml/kg ）与低平台压（ 30 cmH2O ）10（三）机械通气治疗小潮气量的根本目的是控制气道平台压，减轻气压伤11（三）机械通气 治疗= 6 ml/kg= 12 ml/kg

4、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130812（三）机械通气 治疗 在ARDS患者, 6 ml/kg 潮气量通气策略可导致:小VT组(6 ml/kg) 氧合指数较好对支持治疗的需求没有差

5、异(升压药-IV输液-液体平衡-利尿剂-镇静)病死率降低10%器官衰竭较少血液IL-6和IL-8水平较低The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130813（三）机械通气 治疗潮气量的计算应使

6、用标准体重男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4)女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-130814（三）机械

7、通气 治疗15（三）机械通气 治疗Texp16（三）机械通气 治疗TexpTexp17（三）机械通气 治疗减少死腔18（三）机械通气 治疗标准HME及长约15 cm的管路死腔60 + 55 ml = 115 ml仅有长约15 cm的管路死腔55 mlVd/Vt 6% (p = 0.01)PaCO2 5 (p = 0.007)无HME及管路Vd/Vt 5% (p = 0.007)PaCO2 6 (p = 0.03)Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of apparatus dead space on PaCO2 in p

8、atients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144.19（三）机械通气 治疗当持续高平台压，不能增加Vt，提高RR等其他措施无效允许性高碳酸血症(PHC)20（三）机械通气 治疗PH 7.2PCO2 150mmHg21（三）机械通气 呼气末正压（PEEP） 扩张萎缩的肺泡，纠正V/Q失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2 治疗22（三）机械通气 治疗23（三）机械通气 治疗24（三）机械通气 治疗Third inflection point25（三）机械通气 治疗Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003