高血压防治继续医学教育最新ppt

1、高血压防治继续医学教育高 血 压 治 疗 新 概 念心血管疾病循环动脉粥样硬化冠状动脉疾病心肌梗死左室收缩功能障碍心脏重塑充血性心衰.充血性心衰终末阶段（死亡危险因素(脂类，糖尿病)内皮功能障碍不稳定斑块舒张功能障碍左室肥厚内皮功能障碍高血压对脑卒中的影响 在西方人群 在东亚人群 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少35-40%。舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少44-50%。对冠心病的影响高血压与冠心病事件之间呈正相关关系对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3- 是连续的，不存在一个低限。- 独立于其它危险因素的作用。 如果舒张压每下降5mmH

2、g，可使脑卒中发病 减少44%，冠心病减少27%。危险因素综合控制（一）高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。危险因素综合控制（二）这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展。危险因素综合控制（三）高血压的治疗应注意BP和其它危险因素的综合控制，既要将BP降低到理想水平，更要对并存的危险因素进行积极干预，这才能减少心血管疾病的发生。危险因素综合控制（四）对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在严格控制BP的基础上干预并存的

3、危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等。高尿酸血症是心血管并发症的独立危险因素高血压患者血尿酸机制肾小球滤过率肾脏病变重吸收容量(利尿剂)尿酸排泄肾小管乳酸酮症高血压综合征动脉顺应性降低内皮功能障碍糖代谢异常 胰岛素代谢异常神经激素功能异常肾功能改变凝血机制改变左室肥厚及功能障碍动脉粥样硬化进展 肥胖/肥胖症高血压综合征心率加快与胰岛素抵抗的联系心率 交感神经紧张性受体受体急性效应慢性效应血管收缩 营养供应降低快收缩纤维肌肉葡萄糖摄取 胰岛素抵抗 脂代谢异常心率加快是重要的危险因子心率加快可以预测:高血压危险性较高冠状动脉疾病的缺血病变冠状动脉性心脏病心血管疾病的死亡率心率是冠

4、状动脉危险的标志血粘度胆固醇血糖胰岛素血压体重指数甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇心率P0.0001p0.01p0.05Palatini & Julus.J.Hypersna.1997加快的心率:是治疗对象减慢心率药物可以降低 动脉应力/动脉粥样硬化 平均动脉压 心脏工作减慢心率和降低交感神经紧张性的药物还有以下作用 降低心律失常阈值 改善胰岛素抵抗/脂代谢异常在许多患者，目标的的理想心率应为在5分钟坐息后小于64次/分亦有证据表明，心率160和DBP90mmHg2. 三种药物联用六周无效3. 排除继发性顽固性高血压顽固性高血压治疗步骤病人顺从性如何好否有否白大衣高血压有否是否排除继发性高血压是否治

5、疗方案 适当？是否顽固性高血压治疗方案-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂-B + 双氢克尿噻 + ARB-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂 老年人高血压老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP高有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。老年人高血压老年人降压标准和年轻人一样，140/90mmHg。单纯SBP高降到160mmHg也不错，有时降不到1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或

6、更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白1g/24小时、肾功能不全有效，但肌肝3mg/dl时要谨慎。高血压合并脑血管疾病 有中风或TIA病史的患者有非常高的脑 血管病事件危险性 有缺血性中风史或TIA病史的病人也有 较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险性 与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对 危险性得以降低高血压合并高血脂首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝

7、死率、总死亡率、MI再发率。a-阻滞剂能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对CHD和脑中风有初级和次级预防作用。高血压并夜间呼吸暂停综合症血压控制不好，可能由于夜间呼吸暂停综合症未诊断出来，当该症状改善后血压随之下降。前列腺肥大排尿困难：机械梗阻与 - 受体应激首选 1 - B高血压与糖尿病 高血压常有心、脑、肾、血管和眼底 多种并发症存在 糖尿病加重高血压并发症的发生、发展 二者相互作用，导致恶性循环糖尿病对高血压的影响(一)心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒 张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血 糖、高胰岛素及高脂血症

8、加重高血压冠状动 脉硬化的程度，使冠心病的发生率脑：糖尿病时血脂，纤溶酶原抑制因子 活性，使糖尿病本已存在的高凝状态进 一步加重，使脑梗死发生率糖尿病对高血压的影响(二)糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg 1997年，JNCVI公布血压控制目标：130/85mmHg 多项随机临床试验对JNCVI目标进行了评估 目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3 年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/ 肾病提出了新的血压控制目标 基于临床研究新目标认为：130/80mmHg的血压 控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血 管病的发生危险相关的临床研究一览与肾病进展相关 - 主

9、要终点 ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial Bakris Diabetes Trial Captopril Trial Lebovitz Diabetes Trial MDRD研究(Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial)- 次要终点 HOPE研究(Heart Outcomes Prevention Evaluation) HOT研究(Hypertension Optimal Treatment Trial) UKPDS(United Kin

10、gdom Prospective Diabetes Study) - 心血管实验 FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) SHEP (Hypertension in the Elderly) UKPDS重要发现：严重控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响严格控制血压(N=758)非严格控制血压(N=758)血压控制目标(mmHg)实际血压控制水平(mmHg)150/85144/82180/105154/87与非严格控制血压

11、相比，严格控制对临床终点发生危险的降低(%)死亡 -32 (-51 -6)糖尿病相关终点 -24 (-38 -8) 中风 - 44 (-65 -11)微血管终点 -37 (-56 -11)*P0.05UKPDS严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响Tight Glucose Control强化血糖控制Tight BP Control严格血压控制*临床事件下降 ()*与强化血糖控制相比，P0.05SLIDE:57MDRD研究：严格降压(61岁用药情况ACE抑制剂钙通道阻断剂-阻滞剂利尿剂其它普通降压(n=407)140/90(mmHg)160/90(mmHg) n %1

12、29 32121 30 30 42 70 17严格降压(n=430)125/75(mmHg)135/80(mmHg) n %218 51*174 40*128 30216 50* 89 21*常规降压与严格降压组比较，方差检验值P0.05MDRD 研究起始GFR(92mmHg MAP)结束GFR(92mmHg MAP)* 与起始GFR相比，P0.05;# 与微量蛋白尿校少组GFR下降相比，P0.05;MAP:平均动脉压*GFR, Ml/min#0-250250-1000蛋白尿,mg/d1000-3000HOT研究发现 在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血 压降至90mmHg以下可进一步

13、降低主要心血管 事件达51% 血压水平降至最低的患者中发生心血管事件 的概率也最低治疗原则 降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0% 降压目标：BP应降到130/85mmHg。建议对 已有DN表现者，尿蛋白0.25-1g/d, BP应 1g/d , BP 应 125/75mmHg降压药物的选用原则 各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。 患者如不能耐受ACEI可选用AIIRA。 首选的有ACEI、ATIRA、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和- B。合理的配伍 ACEI/ATIRA与利尿剂 钙拮抗剂与b-阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与b-阻滞剂 a-受体阻断剂与b-阻滞剂针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标(13