科目三讲义第十八讲

1、3、阴离子间隙（AG）：是指细胞外液中所有阳离子总数和阴离子总数之差，即正常人血清 Na+、K+之和与HCO3、Cl之和的差值为 AG 值，计算公式为：AG=（Na+K+）（HCO3+Cl）一般是利用血清中电解质含量计算血清中 K+浓度较低，且较恒定，对 AG 影响轻微，故可简化为AG=Na+（HCO3+Cl）AG 的正常参考值为 8-16mmol/L，平均 12mmol/L。临利用血清主要阴、阳离子的测定值即可算出 AG 值，它对代谢性酸的病因及分类的鉴别诊断有一定价值。在疾病过程中，因代谢紊乱，酸性代谢产物增加，导致代谢性酸症状最为多见。机体为保持阴、阳离子平衡，在Na+、K+变化不大而阴

2、离子酸性产物增加的情况下造成细胞内 Cl的转移，使血浆中HCO3和Cl之和减少，AG 比值升高。AG 比值异常可表现为升高和降低两种情况，临以升高多见，并且临床意义较大。AG 升高多见于代谢性酸：（1）肾功能不全导致氮质血症或尿毒症时，引起磷酸盐和硫酸盐的潴留。（2）严重低氧血症、休克、组织缺氧等引起乳酸堆积。（3）饥饿、患者脂肪动员及分解增加，堆积。从 AG 分析，可将代谢性酸分为高 AG 代谢性酸及AG 正常代谢性酸（如高血Cl代谢性酸）。根据 AG 水平高低，判谢性酸的病因，并可作为治疗的参考。二、水、电解质平衡紊乱（一）水平衡紊乱水平衡紊乱可表现为总体水过多或过少，或总体水变化不大但水

3、分布明显异常，即细胞内水增多而细胞外水减少，或细胞内水减少而细胞外水增多。水平衡紊乱往往伴随有体液中电解质的改变及渗透压的变化。1、脱水：体液丢失造成细胞外液的减少，称为脱水。脱水因血浆钠浓度变化与否，可将脱水分为高渗性、等渗性和低渗性脱水。（1）高渗性脱水：脱水以水丢失为主，电解质丢失较少。高渗性脱水的特点是：体液电解质浓度增加，血浆 Na+浓度大于 150mOsm/L 或 HCO3和 Cl浓度之和大于 140mmol/L；细胞外液减少；细胞内液水向细胞外液转移，造成细胞内液明显减少。（2）等渗性脱水：主要是细胞外液的丢失。由于丢失的水和电解质基本平衡，细胞渗透压保持正常，mOsm/L 或

4、HCO3和 Cl浓度之和为 120-140mmol/L，但细胞称为等渗性脱水。血浆 Na 浓度为外液量减少，细胞内液量正常。等渗性脱水对机体损害在于细胞外液量减少而导致血容量不足，血压降低、外周血液循环等。（3）低渗性脱水：以电解质丢失为主，因而细胞外液的渗透压低于正常。血浆 Na+浓度小于 130mOsm/L或HCO3和Cl浓度之和小于 120mmol/L。2、水过多：当机体摄入水过多或排出量减少，使体液中水增多、体重增加、血容量增加以及组织器官水肿。根据体液晶体渗透压高低分为三种类型：高渗性（盐）、等渗性（水肿）及低渗性（水）等。临水肿更为常见。水肿时细胞外液量（主要是组织液）增多，而渗透

5、压仍在正常范围。常见的原因有血浆蛋白浓度降低，或充血性心力衰竭，或水或电解质排泄等。例题B 型选题（1-3 备选）A 血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量正常B 血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量增多C 血浆容量正常，组织间液容量减少，细胞内液容量减少D 血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量减少E 血浆容量减少，组织间液容量正常，细胞内液容量减少1、高渗性脱水引起本题D2、低渗性脱水引起本题B3、等渗性脱水引起本题A（二）钠平衡紊乱钠离子是细胞外液含量最高的阳离子，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义。细胞外液钠浓度的改变可由水、钠

6、任一含量的改变而引起，故钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。水与钠的正常代谢及平衡是维持内环境稳定的重要。1、低钠血症：血浆钠浓度降低，小于 130mmol/L 称为低钠血症。血浆钠浓度是血浆渗透浓度的主要决定，所以低钠血症通常是低渗透浓度的反映，又称为低钠性低渗综合症。血浆渗透浓度降低导致水向细胞内转移，使细胞内水量过多，这是低钠血症产生症状和威胁生命的主要原因。（1）肾性低钠血症：肾功能损害引起渗透性利尿、肾上腺功能低下以及急慢性肾功能衰竭等。（2）非肾性低钠血症：可见于、腹泻、烧伤等。（3）假性低钠血症：由于血浆中一些不溶性物质和可溶性物质增多，使体积的水含量减少，血钠浓度降低，引起低钠血症。2

7、、高钠血症：主要见于水减少（如下丘脑损害引起的性高钠血症）、排水过多（尿崩症）、钠潴留（性醛固酮增多症）等。（三）钾平衡紊乱1、钾代谢：钾是维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡和保持细胞应激功能的重要电解质之一。体内钾的主要排出途径是经肾以尿钾形式排出。肾排钾对维持钾的平衡起主要作用。当血钾升高、血钠降低时，醛固酮增多，加强对钠的重吸收和钾的排出，反之减少醛固酮合成，减少对钠的重吸收和钾的排出。体液酸碱平衡的改变也影响肾脏对钾的排泌，酸时尿钾增多；碱时尿钾减少。2、钾平衡紊乱：临床观察怀疑钾平衡失调时，除了测定血清钾离子浓度外，还应从影响钾代谢以及钾平衡失调后代谢变化的多方面检查，如

8、肾功能指标、血浆醛固酮及肾素水平、酸碱平衡指标以及尿量、钾、钠、氯离子浓度，以便综合分析钾平衡紊乱的原因及其机体代谢失调的影响程度。（1）低钾血症：血钾低于 3.5mmol/L，称为低钾血症。临床常见的原因：钾摄入不足；钾丢失或排出增多；细胞外钾进入细胞内：如静脉输入过多葡萄糖，在加用胰岛素时，促进葡萄糖利用、糖原同时，有 K+进入细胞内，很易造成低钾；代谢性碱或输入过多碱性药物，形成急性碱血症，H+从细胞内进入细胞外，K+从由细胞入细胞内，造成低钾血症。（2）高钾血症：血钾高于 5.5mmol/L，称为高钾血症。临床常见的原因：钾输入过多，特别是肾功能不全，尿量较少；钾排泄：各种原因引起的少尿、无尿如急性肾功能衰竭，细胞内钾向细胞外转移，如大面积烧伤组织细胞大量破坏，细胞内钾大量入血。代谢性酸，细胞内钾向细胞外转移。三、钾钠氯测定及方法学评价（一）样品的和处理血清、血浆、汗液、粪便、尿液及胃肠液均可作为测定钠钾样品。血清、血浆可在 2-4或冰冻保存。钾测定结果受溶血的干扰（因红细胞中钾比