不完全川崎病诊治

1、第1页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 前言川崎病（Kawasaki Disease，KD）是一种发生5岁以下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。1967年首次报道至今50余年，进行大量基础、临床、流行病学研究，但病因不清。发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病。第2页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 简史和命名早期认识阶段：1967年报道50例，引起关注，正式命名为“皮肤粘膜淋巴结综合征”。1970年，流行病学调查发现该病部分病例心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、且病

2、理检查均有冠脉血栓形成。1976年确认该病是新发现的疾病，称为“川崎病”第3页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 简史和命名 诊断标准统一阶段：1970年，日本儿科医生与流行病学家组织川崎病研究会，制定了全世界第一个诊断标准因缺乏特异性诊断方法，将常见6项临床表现列出，满足其中5项或以上即可诊断，简单易行，被儿科医生广泛接受随临床表现的演变， 2002年，诊断标准共经历5次修订，成为公认的标准。第4页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 简史和命名静脉丙种球蛋白治疗后阶段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大剂量丙球治疗85年，美国学者

3、报道静脉丙球可减少冠脉并发症治疗里程牌！20世纪末，仍有5%发生冠脉并发症，又提出糖皮质激素治疗减短发热第5页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 简史和命名中国川崎病诊治现状1978年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述1980年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道1993年，10省市进行了基于医院的流行病学调查由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球使用方法不统一我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自己的诊断治疗原则第6页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 诊断标准及其演变1972年9月修订第1版1974年 修订第2版1978

4、年 修订第3版1984年 修订第4版2002年 修订第5版第7页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 病因病因研究长达50年，仍未明了集中3个方面：感染因素、遗传易感因素、超抗原因素也可能三方面联合作用第8页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 概述皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cuta-meous lymph node syndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasaki diseaes，KD），是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。

5、第9页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 川崎病（KD）的经典诊断标准发热持续5d至少具备以下4项主要临床特征 1. 肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2周手指和足趾甲周膜状脱皮 2. 多形性红斑 3. 双侧球结膜充血，非化脓性 4. 口唇部及口腔改变 口唇充血皲裂, 杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血 5. 颈部淋巴结肿大( 1.5cm, 单侧) 排除其他类似临床表现的疾病 第10页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 1. 肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周 膜状脱皮第11页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四肢端硬

6、性肿胀肢端膜状脱皮第12页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四手足硬性水肿膜状脱皮第13页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四第14页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四第15页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四第16页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四第17页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四膜状脱皮膜状脱皮第18页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 2. 多形性红斑第19页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四皮肤多形红斑卡介

7、苗接种处红斑呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱或结痂第20页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四皮肤多形红斑第21页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 3. 双眼球结膜充血，非化脓性第22页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 双侧球结膜充血第23页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 4. 口唇部及口腔改变 口唇充血皲裂, 杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血 第24页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四口唇第25页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四杨梅舌第26页，共60页，202

8、2年，5月20日，19点45分，星期四 球结膜充血 杨梅舌 口唇皲裂第27页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 5. 颈部淋巴结肿大( 1.5cm, 单侧)第28页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四急性期非化脓性颈部淋巴结肿大卡介苗处发红第29页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四颈淋巴结肿大第30页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四第31页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 川崎病的其它临床表现其它系统表现心血管系统: 冠状动脉炎 心脏炎; 心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤消化系统 腹泻

9、 呕吐 胆囊肿大血液 WBC PLT ESR CRP 白蛋白呼吸系统 咳嗽 肺部异常阴影神经系统 惊厥 意识障碍第32页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四“不完全”优于“不典型”不完全: 缺乏足够数目的典型临床特征, 而非症状不典型不典型: KD中不常见的临床特征，如肾损害等 发热持续5d，少于4项其余主要临床特征小婴儿更为常见，诊断依赖疑似的各项指标。 不完全或不典型川崎病第33页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 不完全川崎病定义：发热5d， 其他5项主要特征 只有2或3项不明原因发热5天以上并有任何一项川崎病表现者要考虑本病第34页，共60页，

10、2022年，5月20日，19点45分，星期四 其余临床特征心血管系统 充血性心力衰竭, 心肌炎, 心包炎, 瓣膜反流 冠状动脉异常 (CAA)肌肉骨骼系统: 关节痛, 关节炎胃肠道 (见于1/3 川崎病患者) 腹泻, 呕吐, 腹痛； 肝功能损害中枢神经系统 易激惹, 无菌性脑膜炎； 感觉神经性听力受损泌尿生殖系统: 尿道炎/尿道口炎其余特征 卡介苗接种处再现红斑 前葡萄膜炎 (轻度)，腹股沟皮疹伴脱皮第35页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 实验室检查1. 白细胞增多，中性粒细胞为主，2. 红细胞沉降率（ESR） 升高 3. C-反应蛋白（CRP） 升高 4. 贫血5.

11、 血脂异常 6. 低蛋白血症 7. 低钠血症 8. 病程1周后血小板（PLT）增多9. 无菌性脓尿 (见于33% 的 KD患者) 10. 血清转氨酶升高 (见于40% 的 KD患者) 普遍存在 与经典病例相似第36页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四不明原因发热持续7d以上、年龄小于6 个月的婴儿 均应行实验室检查若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症, 即使不具备典型的川崎病临床诊断特征,也需行超声心动图检查即使应用IVIG治疗,部分患儿发生冠脉瘤的机率高达35% 注意第37页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 鉴别诊断 相似临床特征的其他疾病1.

12、病毒感染 如麻疹病毒, 腺病毒, 肠道病毒, EB病毒2. 猩红热 3. 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4. 中毒性休克综合征5. 颈部淋巴结炎6. 药物过敏反应7. 幼年型类风湿关节炎(JRA) 第38页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四日本卫生部冠脉病变诊断标准冠脉管腔内径 5 y的患儿, 3 mm 5 y的患儿, 4 mm冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.5倍冠脉管腔不规则第39页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 哪些患儿需要接受治疗?1. 热程10d以内的患儿2. 发热超过10d, 但临床特征和实验室指标 (CRP, ESR) 提示炎症持续存在者

13、以下患儿考虑给予治疗措施第40页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 治疗急性期 - 静脉输注丙种球蛋白（IVIG） 2g/kg, 持续 10-12 小时阿司匹林：3050mg/kg/d，热退改为1030mg/kg/d，2周，恢复期 - 阿司匹林 35mg/kg/d，共用3个月。第41页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 KD随访在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短暂性扩张者出院后口服阿司匹林35 mgkgd, 8-12周后可停用阿司匹林, 无需限制日常活动。发病后4 周、8 周、6 个月、1 年和5 年,随诊体检复查二维超声心动图和心电图。第42页，

14、共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 KD随访(2) 冠脉瘤: 每天口服阿司匹林35 mg/kg治疗, 直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后12年。1年内冠脉瘤如能够消退, 之后每年复查心脏超声和心电图至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄, 建议做冠脉造影检查。每隔45年进行1次负荷ECG的随访, 直至升入大学。第43页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 不完全川崎病的病例报告 病例 : 以急性胆汁淤积起病 病例 : “久未消退的肺炎”肺实变 病例 : 持续发热并冠脉瘤第44页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期

15、四 病例 ：以急性胆汁淤积起病 男, 6岁 符合的KD主要临床特征 高热持续 5d, 口服抗生素无效颈部红斑渗出性扁桃体炎其他临床特征胃肠道: 呕吐, 黄疸, 剧烈腹痛 中枢神经系统: 易激惹第45页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 病例 ：实验室检查(1) 检验指标 (d5)血清学实验: 正常 血和咽拭子培养 (-) 循环免疫复合物: 正常 补体,免疫球蛋白 : 正常 抗核抗体(-) 白细胞增多WBC 19X 109 /L (90%中性粒细胞) CRP升高CRP 132 mg/l 贫血（按年龄校正）HB 10.8 g/L 血小板计数正常第46页，共60页，2022年，

16、5月20日，19点45分，星期四病例 ：实验室检查(2) 及影像学结果生化指标: 肝损害 & 胆汁淤积征象总胆红素 : 7.1 mg/dl (range 0.31.2 mg/dl) 结合胆红素 : 4 mg/dl (range0.10.3 mg/dl) 胆红素尿-谷酰转肽酶(GGT): 272 UI/l (range 225 UI/l)转氨酶: AST 234 UI/l, ALT 348 UI/l (range 545 UI/l)腹部超声 & CT肝脏增大, 淋巴结肿大, 胆囊肿大,胆囊壁增厚轻度腹水, 肠管多发液气平心电图 & 超声心电图 : 正常第47页，共60页，2022年，5月20日，

17、19点45分，星期四 病例 ：诊断 (1)病程第9天 : 临床症状加重 持续发热口唇皲裂臀部和腿部红斑: 非融合性斑丘疹掌部红斑与皮疹双侧结膜炎颈部与腹股沟淋巴结持续肿大 (12 cm) 川崎病? 第48页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四病例 ：诊断(2)复查心超: 弥漫性冠状动脉扩张、回声增强 诊断 : 不完全川崎病第49页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四病例 ：治疗与随访病程第9天 1) IVIG : 2 g/kg for 24 h 2) 口服阿司匹林 :50 mg/kg，至病程2周 临床症状和生物学指标迅速改善 CRP恢复正常后, 阿司匹林

18、剂量改为 5 mg/kg/d，单次口服 住院治疗20天后出院 出院后3周随访- 心脏和腹部B超 : 完全正常Dig Liver Dis. 2008;40(7):582-584. 第50页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 不完全川崎病的病例报告 病例 : 以急性胆汁淤积起病 病例 : “久未消退的肺炎”肺实变 病例 : 持续发热并冠脉瘤第51页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 病例 “久未消退的肺炎”肺实变 女, 2.5岁 发热5d 口咽部红斑 颌下触及小的淋巴结 无呼吸系统症状或体征 胸片 左上叶肺实变 抗生素治疗10d, 仍持续发热第52页，共

19、60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 病例 : 实验室检查与诊断 检查项目Day 5Day 16Day 20ESR (mm/hr)125125180WBC(/mm3)7 80011 900 -PLT (/mm3)558 000 773 000980 000HB (g/L)10.68.47.6ALT (U/L) -54 -白蛋白(g/dL) -3.0 -尿WBC(/HPF) -25 -Day 16: 仍无呼吸系统症状 排除感染性恶性和自身免疫性疾病Day 20: 膝部, 肘部和 脚踝关节炎症状, 心超(-)Day 22: 指端皮肤膜状脱皮 诊断:全身性幼年型类风湿关节炎不完全川崎

20、病！第53页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四病例 : 治疗与随访病程第20天 泼尼松 2 mg/kg/d 体温迅速降至正常2周后 胸片 实验室检查 正常 心超随后两年的随访中冠脉内径正常 Arch Dis Child 2003;88:940942第54页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 不完全川崎病的病例报告 病例 : 以急性胆汁淤积起病 病例 : “久未消退的肺炎”肺实变 病例 : 持续发热并冠脉瘤第55页，共60页，2022年，5月20日，19点45分，星期四 病例 ：持续发热并冠脉瘤 女, 8月龄 持续高热达 19d 体检: 无特殊发现无KD的其余主要临床特征多种抗生素治疗无效,