心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩

1、硕士研究生毕业论文答辩研究生：花永虹 导师：蒋国梁 教授 导师组成员：傅小龙 教授 钱 浩 教授期非小细胞肺癌手术完全切除术后适形放射治疗的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩研究内容第一部分：期非小细胞肺癌(NSCLC)手术完全 切除术后适形放疗靶区的确定第二部分：不同医生勾画NSCLC术后放疗靶区 差异性的研究第三部分：常规布野所包括的NSCLC术后靶区 的研究第四部分： NSCLC术后不同适形照射技术放疗 剂量学的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩研究背景纵隔淋巴结阳性的NSCLC患者手术治疗失败原因包括局部未控和远处转移：前者占13，后者占23局部肿瘤控制可减少远处转移的发生率。

2、 局部控制 远处转移率17-24 局部未控 远处转移率67-90局部肿瘤控制可提高生存 Pigoot 72例 NSCLC 局部控制：中位生存期 27.9m 局部未控：中位生存期 9.9m 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩术后放疗的总体评价可能失败的原因局控率提高，生存率无提高治疗失败原因之一，治疗相关性并发症在NSCLC非手术治疗病人已有3D适形放疗降低治疗相关性死亡的报道心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩第一部分：期NSCLC手术完全切除术后适形放疗靶区的确定心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩目的 总结NSCLC纵隔区域淋巴引流规律，初步探索期非小细胞肺癌术后放射治疗靶区。 心脑血管药理食

3、管癌放疗增敏研究答辩材料与方法1、根据文献资料显示： 数据库：Pubmed 检索词： “lung cancer mediastinal lymph node” “lung cancer lymphatic drainage” 收集文献时间：至2003年12月 2、根据PET资料 1）原发灶病理确诊为NSCLC 2）PET显示纵隔淋巴结有高代谢病灶心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩病例选择共72例肺癌病例 病例特点：（1）病理诊断为右侧NSCLC （2）男性 56例 女性 16例 （3）中位年龄 52岁（38-81） （4）T1-4N2M0心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩判断标准肺癌原发病灶的

4、诊断方法采用目测法，将 肺内病变与对侧肺比较，浓聚区域进一步 计算SUV值，大于3.8者考虑为原发病灶 纵隔淋巴结则与大血池比较，浓聚区域考 虑转移。 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩结 果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩双肺淋巴管形成（a）双肺淋巴引流途径（b）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩淋巴引流途径心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩淋巴引流途径 A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气

5、管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。Theor Surg 1990;5:19心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌纵隔淋巴结转移心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左侧肺癌纵隔淋巴结转移心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩各组淋巴结肿瘤转移的平均概率CancerRadiother 2001;6:725-36心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩各层淋巴结阳性患者百分数Strahlenther Onkol 2002;178:199208心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）72例右肺癌PET显示第5，

6、6组纵隔淋巴 结转移情况心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩小 结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左肺肺癌：1R、1L、2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：1R、2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L)心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘 左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜：心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌（2）：主动脉弓层面前界：上腔静脉及主动脉后缘向前0.5cm 后界：气管后缘 左侧界：气管

7、中线延长线 右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中心延长线右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）前界:上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（分叉前以气管中线为界）右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩右侧肺癌（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（如左主支气

8、管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同）右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左侧肺癌（2）：主动脉弓层面前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其前缘向后0.5cm）左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界：气管后缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左侧肺癌（4

9、）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（分叉前以气管中线为界）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩左肺动脉（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（如右主支气管分叉则与分 叉前最后一层右侧界相同）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩第二部分：不同医生勾画NSCLC术 后靶区差异性的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩目 的 靶区勾画指引基本原则为：不同医生使用必须有良好的重复

10、性，本研究观察三位放疗科医生使用以上靶区勾画指引所勾画的靶区差异性，以评价其临床应用价值。心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩影响靶区勾画的主要原因不能区分病理组织和肿瘤组织 不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织 专业知识不足 缺乏统一的勾画指引研究背景心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩分类具体原因校正方法学确定GTV概念肿瘤组织不应包括肺不张基于一致性原则绘图的精确性特别对于细微的结构：如胸膜反应训练、经验确定淋巴结是否转移的标准（淋巴结直径）超过1.3cm的隆突下淋巴结可能受侵犯明确的界限研究者的内在差异精确性和一致性不同研究者之间的差异勾画淋巴结还是淋巴引流区域，肿瘤边界的密度差异、毛刺一致

11、性、精确性窗宽和窗位的设定、部分容积效应确定肿瘤的密度范围明确的界限，CT值心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩分类具体原因校正不能区分病理组织和肿瘤组织阻塞后现象肺不张一致性、改善影像感染压缩、渗出肿瘤周围反应胸膜反应，压缩同上心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩分类具体原因校正不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织自然结构受侵淋巴结和确定的纵隔静脉对比，如肺静脉、主动脉和肿瘤对比改善对比度和影像技术边界结构胸壁，斜角肌群，锁骨上窝和肿瘤对比同上专业知识不足大血管（纵隔血管）上腔静脉，肺动、静脉，奇静脉，锁骨下动、静脉，颈总动脉，头臂干、头臂静脉复习解剖知识心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩材料与方

12、法心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点 性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm31 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.822 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.903 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.664 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.205 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.866 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）勾画前共同学习勾画指引3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的

13、CTV (CTV1, CTV2, CTV3)CT条件：窗宽 340 HU ; 窗位 25HU差异分析：容积差异 各层面四个方向的差值统计学分析：配对t检验 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩结 果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩各病例容积差异心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV (mm) CTV1 CTV2 CTV3 上 1.926 1.754 1.495 1.208 下 1.754 1.697 1.754 1.668 左 2.557 2.356 2.356 2.442 右 0.661 0.660 0.661 0.580 上 2.070 1.955 2.157 1.725 下 1.92

14、6 2.013 1.783 1.926 左 3.045 2.816 2.902 3.132 右 0.920 1.065 1.035 0.949 上 2.214 2.013 2.156 2.070 下 0.719 0.834 0.691 0.604 左 1.868 1.839 1.896 1.753 右 0.273 0.345 0.346 0.232 P值 0.059 0.213 0.053病例1PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 1.805 1.688 1.845 1.766 下 1.334 1.374 1.177 1.256

15、 左 0.471 0.511 0.549 0.590 右 1.687 1.726 1.647 1.530 上 1.766 1.726 1.884 1.962 下 2.473 2.904 2.669 2.590 左 1.098 1.138 1.020 1.177 右 2.941 2.902 2.667 2.784 上 1.766 1.727 1.923 1.923 下 1.138 1.296 1.256 1.217 左 0.550 0.706 0.511 0.549 右 1.333 1.373 1.373 1.333 P值 0.322 0.681 0.456病例2PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血

16、管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 0.917 1.075 1.010 0.771 下 1.591 1.614 1.653 1.689 左 1.833 1.943 1.943 1.907 右 0.403 0.440 0.487 0.510 上 0.550 0.623 0.570 0.504 下 1.616 1.651 1.725 1.578 左 1.907 1.980 1.980 1.833 右 0.482 0.551 0.440 0.440 上 0.844 0.881 0.917 0.735 下 1.468 1.505 1.468 1.431 左 1.28

17、3 1.284 1.284 1.247 右 0.735 1.431 1.247 0.405 P值 0.132 0.072 0.056病例3PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 3.805 3.933 3.805 3.956 下 3.353 3.089 3.353 3.241 左 2.673 2.635 2.598 2.711 右 3.238 3.275 3.238 3.202 上 1.131 1.244 1.168 1.206 下 3.993 3.918 4.332 3.805 左 3.013 2.975 2.974 2.974

18、 右 1.958 2.110 1.996 2.221 上 3.805 3.767 3.956 3.767 下 3.127 2.788 2.788 2.939 左 2.412 2.372 2.334 2.447 右 2.824 2.673 2.743 2.673 P值 0.310 0.933 0.697病例4PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 0.073 0.366 0.514 0.031 下 4.318 4.537 4.062 4.281 左 1.902 2.194 2.340 2.231 右 2.048 2.473 2.23

19、1 1.828 上 1.171 0.881 0.805 1.171 下 40244 4.793 4.830 4.867 左 3.108 3.218 3.181 3.145 右 2.852 2.999 2.962 2.999 上 2.525 2.525 2.488 2.636 下 4.281 4.098 4.135 4.171 左 2.706 2.707 2.633 2.450 右 4.351 4.461 4.462 4.425 P值 0.071 0.312 0.308病例5PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩 CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 5.211 5.4

20、66 5.211 5.174 下 2.478 2.660 2.514 2.296 左 2.840 2.913 3.204 2.805 右 4.333 4.297 4.333 4.333 上 2.806 2.915 2.878 2.623 下 3.352 3.134 3.425 3.243 左 3.896 3.969 4.078 3.860 右 4.152 3.241 3.860 3.896 上 5.065 5.283 5.429 5.320 下 0.947 0.656 0.730 0.766 左 2.440 2.185 2.185 2.414 右 2.440 2.622 2.477 2.403

21、 P值 0.599 0.630 0.161病例6PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩主动脉弓层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩PTV中心层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩气管分叉层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩小 结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。本勾画指引具有一定临床可操作性心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩第三部分：常规术后放疗布野所包括术后靶区的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩材料与方法心脑血管药理食管癌放疗增敏

22、研究答辩病例选择选用8例NSCLC病例选择标准：(1)年龄18-75岁 (2)KPS70 (3)组织学证实为NSCLC (4)T1-3N2M0 (5)肺叶切除术纵隔淋巴结清 扫术后，病理证实R0心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩计划设计治疗计划系统：Pinnacle 6.2b射线种类：2100CD直线加速器，6MV X线布野：前胸后背对穿野照射和40度左右斜野对穿 照射，斜野以避开脊髓为基本原则。处方剂量：剂量归一点CTV中心点 前后野照射剂量： 40Gy （前后比例2：1） 斜野对穿照射：10Gy （前后比例1：1） 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩观察指标和统计学处理以本课题所提出的NS

23、CLC术后靶区为标准对照（计划的CTV)以95等剂量线包含的计划的CTV与实际的差值为观察指标 统计检验：独立样本t检验心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩结 果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩72.376.981.476.559.572.973.165.8心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩所有的病例均存按照常规布野有靶区遗漏。遗漏范围为20-40。漏照的区域主要为隆突下淋巴引流区。小结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩第四部

24、分：非小细胞肺癌术后适形放射治疗剂量学研究 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩利用三维TPS评价NSCLC术后放疗不同照射技术（简单野的3D-CRT、复杂野的3D-CRT及IMRT）的优缺点初步探索不同治疗计划的应用条件目 的心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩材料与方法心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩8例病例基础资料 性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm31 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.822 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.903 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.664 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225

25、.205 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.866 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.277 男 58 T3N2M0 右肺上叶 神经内分泌癌 155.018 男 54 T2N2M0 右肺下叶 腺癌 102.83心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩计划条件CT扫描：Philips85cmCT模拟机TPS采用pinnacle 6.2b 三维治疗计划系统射线种类：6或18MV X线（2100CD直线加速器）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩三种治疗计划CTV: 依据CT图像参照勾画指引所确定PTV：CTV外放8mm为PTV剂量归一点和处方剂量点：CTV中心点 处方剂量50G

26、y/25次危险靶器官和组织：双肺，脊髓，食管和心脏计划的要求： 肿瘤： 95%等剂量曲线包饶CTV， 90%等剂量曲线包括PTV 危险器官： 脊髓=45Gy 全心=40Gy 食管V5032% 双肺受量尽可能的低心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩常规3D-CRT：模拟传统布野（前后对穿斜野）优化3D-CRT：采用最优化的布野方式，尽可能 降低肺V20，提高 PTV剂量均匀性及适形指数IMRT: 根据优化3D-CRT布野方式布野三种不同治疗技术概述心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩治疗计划（1）：常规3D-CRT前胸后背对穿野照射斜野对穿照射前胸后背对穿野照射：CTV中心点 40Gy 前后比例2：

27、1斜野对穿照射：CTV中心点 10Gy 前后比例1：1心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩治疗计划（2）：优化3D-CRT多野同中心照射剂量参考点为CTV中心处方剂量 50Gy /25次 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩治疗计划（3）：逆向IMRT布野方式及处方剂量与优化3D-CRT相同限制条件：PTV Dmin4500cGy Dmax5350cGy CTV Dmin4750cGy lung V2020 esophagus V5032 spinal cord Dmax4500cGy heart 全心剂量4000cGy心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩观察指标和统计学处理PTV CTV 最小剂量

28、（Dmin） lung 最大剂量（Dmax） esophagus 平均剂量（Dmean） Spinal cord heart externalCI：PTV90%等剂量线包含的体积Lung：照射20Gy的体积百分数（V20)Esophagus：照射50Gy的体积百分数（V50)统计学处理：独立样本t检验心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩结 果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩三种不同计划PTV剂量（cGy）比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值Dmin 4377.5108.2 4570.571.3 0.05 4594.9278.8 0.05D

29、max 5664.9137.7 5162.356.1 0.05 5329.8151.7 0.05Dmean4970.051.7 4980.945.5 0.05 4999.012.8 0.05CI 0.300.04 0.420.04 0.05 0.430.03 0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩三种不同计划CTV剂量（cGy）比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值Dmin 4894.9172.0 4830. 993.6 0.05 4859.478.0 0.05Dmax 5565.1130.1 5157

30、.061.4 0.05 5130.364.9 0.05Dmean4987.949.8 5015.036.6 0.05 4999.79.0 0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩三种不同计划双肺剂量（cGy）比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值Dmin 23.08.2 17.26.4 0.05 15.26.5 0.05Dmax 5647.2178.7 5126.880.5 0.05 5362.1234 0.05Dmean1903.1135.6 1376.6146.4 0.05 1179.1103.2 0.05V20 23.684.2 23.43.6 0.05 19.22.1 0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩常规3D-CRT双肺V20分组 V2025 V2025 常规3D-CRT IMRT 常规3D-CRT IMRT P值 25.2 20.4 20.4 16.7 31.1 23.0 19.8 16.9 26.0 19.3 19.5 19.0 27.4 21.1 23.8 19.3 0.05 心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩三种不同计划食管剂量（cGy）比较 常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值Dmin 70.