临床医生医院感染岗前培训(共25页)

1、 目录(ml) TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc332612297 一、医院感染诊断(zhndun)标准 PAGEREF _Toc332612297 h 1 HYPERLINK l _Toc332612298 二、医务人员手卫生基本(jbn)原则 PAGEREF _Toc332612298 h 11 HYPERLINK l _Toc332612299 三、医务人员洗手标准操作规程 PAGEREF _Toc332612299 h 12 HYPERLINK l _Toc332612300 四、医疗废物管理办法 PAGEREF _Toc332612300 h 12 H

2、YPERLINK l _Toc332612301 五、职业暴露防护报告与处置程序 PAGEREF _Toc332612301 h 15 HYPERLINK l _Toc332612302 六、医院感染散发的报告与控制 PAGEREF _Toc332612302 h 15 HYPERLINK l _Toc332612303 七、医院感染流行、暴发事件应急处置预案 PAGEREF _Toc332612303 h 16 HYPERLINK l _Toc332612304 八、多重耐药菌（MDROs）感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc332612304 h 19 HYPERLINK l _T

3、oc332612305 九、多重耐药菌的报告流程 PAGEREF _Toc332612305 h 19一、医院感染诊断标准医院感染定义：医院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明： 一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染

4、为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 二、下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感

5、染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统(h x x tn)一、上呼吸道(shnghxdo)感染 临床(ln chun)诊断 发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。二、下呼吸道感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴

6、阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2.痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103

7、cfu/ml。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 说明： 1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。 2.应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3.病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染 临床诊断 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或

8、带臭味、常规检查白细胞计数1000106/L。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.胸水培养分离到病原菌。 2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。 说明： 1.胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。 2.应强调胸水的厌氧菌培养。 3.邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。 4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。 5.病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸

9、道感染。心血管系统(xtng)一、侵犯心脏瓣膜(bnm)（包括人工心瓣膜）的心内膜炎 临床(ln chun)诊断 病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一： 1.外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。 2.超声心动图发现赘生物的证据。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。 2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。 3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎

10、 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一： 有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 心脏组织病理学检查证据。 影像学发现心包渗出。 2.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一： 有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 心脏组织病理学检查证据。 影像学发现心包渗出。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。 2.在临床诊断基础上，血中

11、抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液(xuy)系统一、血管(xugun)相关性感染临床(ln chun)诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明： 1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性。 2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数

12、相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。二、败血症 临床诊断 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1.有入侵门户或迁徙病灶。 2.有全身中毒症状而无明显感染灶。 3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4.收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过 5.3kPa(40mmHg)。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.血液培养分离出病原微生物。 2.血液中检测到病原体的抗原物质。 说明： 1.入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症

13、过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。 2.血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。 3.血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。 4.血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。 5.血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。三、输血相关感染 常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。 临床诊断 必须同时符合下述三种情况才可诊断。 1.从输血至发病，或从输血

14、至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。 2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。 3.证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.血液中找到病原体。 2.血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 3.组织或体液涂片找到包涵体。 4.病理活检证实。 说明： 1.病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。 2.艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需

15、进一步进行确证试验。腹部(f b)和消化系统一、感染性腹泻(fxi) 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.急性(jxng)腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。 说明： 1.急性腹泻次数应3次/24小时。 2.应排除慢性腹泻的

16、急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。二、胃肠道感染 临床诊断 患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。 2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。 3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。三、抗菌药物(yow)相关性腹泻 临床(ln chun)诊断 近期曾应用或正在(zhngzi)应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热3

17、8。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。 说明： 1.急性腹泻次数3次/24小时。 2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。四、病毒性肝炎 临床诊断 有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释。 1.发热。 2.厌食。 3.恶心、呕吐。 4.肝区疼痛。

18、5.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。 说明： 应排除非感染性病因(如：1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。五、腹(盆)腔内组织感染 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。 临床诊断 具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。 1.发热38。 2.恶心、呕吐。 3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。 4.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.经手术切除、引流

19、管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。 2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。 说明： 1.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 2.原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。六.、腹水(fshu)感染 临床(ln chun)诊断 腹水(fshu)原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。 1.腹水检查变为渗出液。 2.腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞200106/L，中性粒细胞25%。 病原学诊断 临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。中枢神经系统一、细菌性脑膜炎、脑室炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴

20、儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。 2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。 3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一: 脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。 有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。 脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。 新生儿血培养阳性。 病原学诊断 临床诊断基础

21、上，符合下述三条之一即可诊断。 1.脑脊液中培养出病原菌。 2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。 3.脑脊液涂片找到病原菌。 说明： 1.一岁以内婴儿有发热(38)或低体温(38或低体温38），局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。 2.外科手术或组织病理学检查证实。 病原学诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.骨髓培养出病原体。 2.在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。三、椎间盘感染 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。 2.外科手术或

22、组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。 3.手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。 病原学诊断 在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.感染部位组织中培养出病原体。 2.血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染。生殖道一、外阴(wi yn)切口感染 经阴道分娩，病人外阴切口感染(gnrn)发生于产后2周内。 临床(ln chun)诊断 符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。 1.外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。 2.外阴切口有脓肿。 病原学诊断 临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明： 1.外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术

23、。 2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。二、阴道穹隆部感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。 2.子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。 病原学诊断 临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明： 阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。三、急性盆腔炎 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。 2.后穹隆或腹腔穿刺有脓液。 病原学诊断 在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。 说明： 仅限于入院48小时后，或有

24、宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。四、子宫内膜炎 临床诊断 发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。 病原学诊断 临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。 说明： 1.入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。 2.子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。五、男女性生殖道的其它感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实。 2.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。 病原学诊断 符合下述两条之一即

25、可诊断。 1.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。 2.临床诊断基础上，血液中培养出病原体。口腔(kuqing)临床(ln chun)诊断 符合(fh)下述三条之一即可诊断。 1.口腔组织中有脓性分泌物。 2.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。 3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。 1.革兰染色检出病原微生物。 2.氢氧化钾染色阳性。 3.粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。 4.口腔分泌物抗原检测阳性。 5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。 说明： 原发性单纯疱疹应属于此类感染。 其它部位 涉

26、及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。二、医务人员手卫生基本原则一、术语和定义1.手卫生（hand hygiene）:医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手（handwashing）：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。3.卫生手消毒（hand antisepsis）：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒（surgical hand antisepsis）：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手

27、，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、手卫生应遵循的原则（一）基本要求1.手部指甲长度不应超过指尖。2.手部不应(b yn)戴戒指等装饰物。3.手部不应戴人工(rngng)指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。（二）洗手、卫生(wishng)手消毒应遵循的原则1.手部有可见污染时，应洗手。2.手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。3.入厕之后，应洗手。4.其他情况应首选卫生手消毒。（三）外科手消毒应遵循的原则1.先洗手，后消毒。2.不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。三、5个重要的手卫生指征接触患者前(before t

28、ouching a patient)；清洁（无菌）操作前（before a clean(aseptic) procedure）；接触体液后（after body fluid exposure risk）；接触患者后（after touching a patient）；接触患者周围环境后（after touching patient surroundings）。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。 四、手卫生促进策略1.确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。2.医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。3.

29、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。4.鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。三、医务人员洗手标准操作规程一、定义洗手（handwashing），即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。二、设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。若为肥皂，应保持清洁与干燥。4.应配备一次性干手纸巾或烘手机，或其他可避免二次污染的干手方法。三、方法1.打湿：流动水打湿双手。2.涂抹：足量皂液涂抹双手所有皮肤。3.揉搓：揉搓双手至少15s，具体揉搓步骤如下。第一步：掌心相对，手指

30、并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换(jiohun)进行；第七步：必要时增加对手腕(shuwn)的清洁。4.冲洗：流动(lidng)水彻底冲洗双手。5.干燥：一次性干手巾或烘手机干燥双手。6.关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。四、医疗废物管理办法一、医疗废弃物管理工作制度根据医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的相关规定制定：1、成立医疗废物

31、安全管理委员会，建立常设办公室，专职负责该项工作。2、由办公室负责制定相关规章制度及各类人员职责，将责任落实到人，个个环节层层把关。3、定期进行医疗废物安全管理知识培训，提高职业安全防护意识。4、制定医疗废物安全管理的具体措施。（包括分类包装要求；收集、运送要求；储存、处置要求等。）5、加强监督，依法管理。常设办公室的工作人员定期对分类、包装、运送的时间、线路、顺序、记录本的登记、暂存处的管理、接触污物的人员防护及各个环节使用器具的消毒、清洁进行监督、检查。6、医院感染管理办公室、护理部、总务科将医疗废物安全管理工作纳入考核的必查项目。加强管理杜绝意外事故放生。7、如发生医疗废弃物流失、泄露、

32、扩散时，立即启动意外事故应急预案。二、医院感染管理办公室对医疗废物管理的工作职责1、负责指导检查医疗废物分类收集、运送、暂时存储及机构内处置过程中各项工作的落实。2、负责指导检查医疗废物分类、收集、运送、暂时存储及机构内处置过程中职业卫生安全防护工作。3、负责组织医疗废物流失、泄露、扩散和意外事乎发生时的紧急处理工作。4、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。6、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。三、护理部对医疗废物管理的工作职责1、负责指导、检查科室内医疗废物的收集、运送过程中的各项工作落实情况。2、负责指导、检查分类运送过程中的职业卫生防护

33、工作。3、负责及时分析和处理医疗废物管理工作中涉及护理的其他问题。4、负责参与医疗废物流失、泄露或意外事紧急处理工作。四、总务后勤部门对医疗废物管理的工作职责1、负责医疗废物的暂存、接受及转运工作。2、负责登记和档案资料的记录、保管工作。3、负责医疗废物流失、泄露和意外的紧急处理工作。五、医疗垃圾站工作人员职责1、在医疗垃圾站从事医疗垃圾接受保管的工作人员，要认真学习相关法律、法规、文件，经培训合格后方可上岗。要有高度的责任感。2、按时(nsh)、认真执行交接手续，认真填写各类表格，备案后保留3年。3、认真做好工作人员自我防护(fngh)，避免因职业暴露而受到感染。4、对医疗垃圾站的清洁、消毒

34、、隔离等工作应严格执行相关(xinggun)规定。5、如发生泄漏、流失、扩散等意外事故，立即上报我院“医疗废物安全管理委员会”。6、如在工作中发生人员的损伤等意外事故，应立即执行“接触损伤性废弃物应急处理措施”，同时报告“医疗废物安全管理委员会”。六、医疗废物分类收集、处理方法及要求一、污物处理原则1、分类收集原则；2、回收利用原则；3、减量化原则；4、无公害原则；5、分散与集中处理相结合原则。二、污物处理方法：1、分类收集：生活垃圾用黑色袋装；感染性、损伤性、病理性、废弃物用黄色专用袋（盒）装；损伤性废弃物用锐器盒装；放射性废弃物和其他特殊的废弃物使用有特殊标志污物袋进行收集。使用的污物袋应

35、坚韧耐用、不漏水，并选用可降解塑料袋。2、污物袋装满3/4时密封袋口，贴标签。3、高危区的医院污物使用双层污物袋及时密封口。4、放入包装袋或容器内的感染性、病理性、损伤性等废弃物置入袋中不得取出。5、每日按照指定时间、指定线路运送污物，不得搬运未标明废弃物产生地及种类的污物袋。6、转运时应将污物置于防渗漏的箱（桶）内运送，严禁使污物袋内的污物污染转运线路。如发生意外，立即按相关的消毒处理办法进行处理。7、每日运送污物的工具使用后立即进行消毒处理。8、垃圾暂存处的地面、物表，按相关规定定期进行清洁、消毒处理。存放污物的器具在污物转运走之后及时清洁、消毒备用。七、医疗废物转运程序1、科室产生的污物

36、科室负责收集、装袋、封口、贴标签（由当班护士完成）。2、包装后污物袋装入防渗漏的桶内（由科室负责院感管理的质控护士清点数目后转交垃圾回收工）。3、在固定时间，经过指定线路运往医疗垃圾暂存处（专职的垃圾回收工负责）。4、暂存处工作人员定时将收集到的医疗垃圾转交给城市医用垃圾回收部门。（总务科由专人负责登记、交接。）八、医疗废物分类目录根据卫生部颁发的消毒技术规范将医疗废物分为：1、感染性废弃物指可能含有病原菌（细菌、病毒、寄生虫、真菌）的废弃物，其浓度和数量足以对人致病。包括：传染病人的组织、污染的材料和仪器等；传染病房的排泄物、手术或感染伤口的敷料、严重污染的衣物；血液透析设备、试管、过滤器、

37、围裙、手套等；实验室感染的动物；使用过的一次性注射器、输液器、输血器等废弃物。2、病理性废弃物包括组织、器官、部分躯体、死胎和动物尸体、血液、体液等。3、锋利物（锐器）包括针头、注射针、解剖刀、手术刀、输液器、碎玻璃及钉子等。4、药物性废弃物包括过期、被淘汰、压碎或污染的药品、疫苗、血清等。5、遗传毒性性废弃物包括已明确的抑制细胞的药物，化学或放射治疗病人的呕吐物、尿或粪便。6、化学性废弃物在诊断、实验、清洁、管理、消毒过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性或遗传毒性的固体、液体和气体。7、放射性废弃物指被放射性核素污染的固体、液体和气体。如：低活度固体废弃物吸收纸、拖把、玻璃器皿、注射

38、器、小药皿、放置放射性物质容器内的残余物诊断剂。九、医疗(ylio)废物转运时间、顺序、线路1、转运时间：每日开诊前或工作(gngzu)结束后，避开人流高峰期，避免因意外泄漏而造成不必要的污染。每日：早晨7：308：00 下午(xiw)5：306：002、转运顺序：以先转运低污染后转运高污染为序。第一：生活垃圾；第二：感染性、病理性、损伤性医疗废弃物；第三：其他特殊污染的医疗废弃物（如：药物性、遗传性、化学性、放射性废弃物等）。3、转运线路：（1）门诊各诊室：将包装严密的医疗废弃物转交给医疗垃圾回收站人员，专车密闭状态下，经过楼梯直接转运。（2）病房：将包装严密的医疗垃圾经过垃圾装运通道运送。

39、十、医疗垃圾暂存处清洁、消毒、隔离的方法1、污物袋（箱）在就地处理或异地处理前，要集中存放在医院中心存放地。有害废弃物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。2、存放地应有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。3、每日转运垃圾后，地面用2-5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂喷洒，待干后清水冲洗地面，之后清扫收集站内垃圾。4、污物存放桶每日用2-5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂喷洒，待干后，用清水冲洗干净备用。5、每日接受垃圾前，通风半小时，以保持室空气流畅。十一、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案1、如发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，

40、应当在48小时内向所属卫生行政单位、环保部门报告。2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。3、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。4、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。5、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；6、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的用具也应当进行消毒。7、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后

41、，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。五、职业暴露防护报告与处置程序一、局部处理（一）锐器伤1、依靠重力作用尽可能使损伤处出的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。2、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒。（二）粘膜暴露用生理盐水反复冲洗(chngx)污染的黏膜，直至冲洗干净。二、报告(bogo)1、报告部门(bmn)负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2、填写“职业暴露个案登记表”， 一式两份，部门负责人签字后送相关主管部门（医疗、医技人员报医务部门，护理、工勤人员报护理

42、部门），同时报告医院感染管理部门。三、评估与预防主管部门接到报告后，尽快评估职业暴露情况，必要时转预防保健部门。预防保健部门应尽可能在24小时内采取预防措施。1、立即给发生职业暴露的工作人员开具HBsAg 、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检验单。2、若患者HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。3、患者HbsAg（+）：（1）医务人员抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20g），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫

43、苗（各20g）。（2）医务人员抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT.。4.患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应病毒治疗。5.患者抗-HIV（+）：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估于防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。6.患者TPHA（+）：（1）推荐方案：苄星青霉素，240万U，单词肌注。（2）青霉素过敏：多

44、西环素(强力霉素)100mg。2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用810天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。四、随访和咨询1.主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2.在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。3.医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保守秘密不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。六、医院感染散发的报告与控制一、当出现医院感染散发病例时，经治医师

45、应及时向本科室医院感染控制小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院(yyun)感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告(bogo)和控制。七、医院感染(gnrn)流行、暴发事件应急处置预案1、 总 则1.1 目的和依据为预防、控制和消除发生在我省的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国职业病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构管理条例、卫生部医

46、院感染管理办法 等法律法规预案的规定，结合山西省相关法律法规，制定本预案。1.2 基本概念医院感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。在医院感染暴发时，出现各类不同类型的感染，感染的病原体也可不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等，如消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”引起病人不同部位的感染。（2）某

47、一系统疾病的暴发。医院感染暴发时只出现一种感染性疾病，如泌尿系统感染等，但感染的病原体可能不同，如同一批注射器由于灭菌不合格，可导致不同病原体引起的不同部位感染。（3）某一病原体的暴发。由同种同型的病原菌引起的暴发，但感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒在病原体中传播而导致感染的流行暴发。1.3 适用范围本预案适用于我院发生的医院感染暴发事件的卫生应急处置工作。2、组织体系及职责2.1 医院感染暴发卫生应急处置领导小组根据国家、省有关法律法规预案等的规定和医院感染暴发事件卫生应急处置工

48、作的需要，医院成立医院感染暴发事件卫生应急处置领导小组，协助或负责我院发生的特别重大、重大医院感染暴发事件的卫生应急处置工作。领导小组的组长为分管医院感染管理工作的副院长担任。领导小组办公室设在医院感染管理办公室，负责日常工作。各科室按照分级负责的原则，设立本科医院感染暴发事件卫生应急处置领导小组，组长有临床科科主任担任，分别负责科室内，一般医院感染暴发事件的卫生应急处置工作。2.2 医院感染暴发卫生应急处置专家组医务科负责组织专家组对医院感染暴发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议；对医院感染暴发事件卫生应急处置进行技术指导；对医院感染暴发事件卫生应急响应的终止，后期评估提出咨询建议等。2

49、.3 医院感染暴发事件卫生应急(yng j)处置现场指挥部发生特别重大和重大医院感染暴发事件时，根据卫生应急(yng j)处置工作的需要，成立现场指挥部，由医院负责人担任指挥。其主要职责是：确定现场卫生应急处置方案(fng n)，指挥协调现场卫生应急处置工作，组织卫生应急现场的各类保障工作，负责现场信息的收集、研制和上报工作，撰写医院感染暴发事件评估报告。3、监测、预警和报告3.1 监测医院感染管理小组加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；医院要加强医院感染监测网络的建设和管理，保证医院感染监测质量。医院成立医院感染管理组织和管理部门，建立有效的医院感染监测制度

50、并付诸实施；开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。3.2 预警医院应根据医院感染监测网络（防保科、医务科、门诊部、临床科室等）提供的医院感染监测信息，密切关注国内外传染病发生发展趋势，及时作出预警。3.3 报告医院组织医务人员认真学习卫生部医院感染诊断标准，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上

51、报工作。（报告方法见第一节、第二节）3.4 责任报告部门和责任报告人责任报告单位：各临床科室；责任报告人：各临床科室医院感染管理小组组长；3.5 报告内容医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位（联系人姓名、电话）医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。4、 应急响应4.1 应急响应原则发生较大或一般医院感染暴发事件后，由事件发生地负责及时、果断处置。医院立即组织专家进行调查、确认，并对医院感染暴发情况进行综合评估。同时，迅速报告疾病预防控制机构和卫生监督机构开展

52、现场流行病学调查，及时采取相关医院感染控制措施，并按照规定向当地政府、省卫生行政部门报告调查处置情况。 4.2 调查与判断当医院感染发生率增高或在某一病区出现医院感染病例聚集现象，必须认真分析，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，建立可行的诊断标准（注意避免因诊断标准失误将会夸大疫情或遗漏病例）。病例可分为“确诊”、“假定”、“可疑”等不同等级，“原发”和“二代”等不同水平。通过实验室资料分析，初步确定病原类型，计算人群感染率、隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，

53、则判断有暴发（调查和判断医院感染暴发的具体程序参见附件2）。4.3 查找感染源病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物品等采样。有时病原体的分离有很大的困难，可以(ky)通过PCR、生物芯片技术和血清学检查方法查找感染源。病原体的分离、鉴定对于确定爆发原因具有重要意义，有助于找到针对性的防治和控制措施。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。4.4 分析(fnx)引起感染的因素对感

54、染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析(fnx)，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。4.5 医院感染暴发的控制措施发生医院感染暴发时，应当在疾病预防控制部门及卫生行政部门的协助监督下及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途经及感染因素；同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。最终通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群达到控制医院感染暴发的目的。对于一些无法及时明确感染源、感染途径和感染因素的医院感染，

55、也应根据暴发的特征当机立断采取可靠的控制措施。具体处置措施为：（1）控制感染源。对病人和疑似病人应积极进行治疗，必要时进行隔离。（2）切断感染途径。在确定感染爆发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处置，去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。（3）对易感人群

56、实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。（4）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（5）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定医院今后的防范措施全面采取控制措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。4.6 医院感染暴发的预防措施（1）开展医院感染的监测：及早发现

57、医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；（2）加强临床对抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；（3）加强医院消毒灭菌的监督监测；（4）加强医务人员手的清洁与个人卫生，如指甲卫生等；（5）加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等；（6）严格探视制度和陪护制度；（7）加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；（8）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；（9）开展对医院感染的宣传教育。5、应急响应终止5.1 终止条件（1）医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素(yn s)被消除。（2）最后一例(yl)医院

58、感染传染病例发生后，经过最长潜伏期无新的病例出现。5.2 终止(zhngzh)程序由负责医院感染暴发事件卫生应急处置的卫生行政部门组织专家对医院感染暴发事件进行评估，提出终止卫生应急响应的建议，报请同级医院感染暴发事件卫生应急处置领导小组批准后宣布，并报上一级卫生行政部门备案。6 、事件评估医院感染暴发事件发生地卫生行政部门应在当地医院感染暴发事件卫生应急处置领导小组的领导下，组织有关专家，根据现场流行病学调查、医疗救治和其他相关资料对医院感染暴发事件处置情况进行科学、客观、全面的评估，评估内容包括引起医院感染暴发原因、造成的危害、采取的卫生应急处置措施及经验、教训，以及该事件对社会、经济的影响等。7、 保障措施7.1 建立卫生应急队伍建立医院内三级医院感染暴发卫生应急处置队伍，卫生应急队伍由医务科、防保科、医院感染管理办公室、临床科等相关专业技术人