护理不良事件安全管理-PPT课件

1、青神县中医医院 护理部2016年9月护理不良事件 应对与处置 患者安全国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。 患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状我国每

2、年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13%。护理不良事件 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。不良事件分级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事

3、实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。3、护理部收到护理不良事件报告单后，上报f分管院领导。报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写护理不

4、良事件报告单上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。护理不良事件的防范及处理1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落

5、实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义:一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,

6、从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。目标1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标2：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标3：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标4：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标5：加强特殊药物管理，提高用药安全。患者安全10大目标 （详细规则请各科组织学习）患者安全10大目标 目标6：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标7：防范与减少患者跌倒事件发生。目标8：防范与减少患者压疮发生。 目标9：主动报告医疗安全（不良）事件。目标10：鼓励患者参与医疗安全。 附

7、：1、加强全员急救培训，保障安全救治； 2、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响发生护理差错的类别 给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等6 医疗护理安全 管理不容忽视护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因？ 设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素 护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉如何加强护理安全管理1、建立不良事件通报系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件接近错失医疗过失可预防性无法避免的 警讯事件医疗异常事件分类图2、不良事件的管理流程防范措施 总结分析讨论寻找问题根源提出整改措

8、施 分析讨论原因 填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后3、护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识, 强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评安全管理中的细节问题一、坚持预防为主，确保质量安全流程管理关键环节管理细节管理安全管理1、加强细节管理，保证护理安全

9、细节体现品质 细节决定成败 强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态 2、加强流程管理 强化安全程序实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程常规工作流程二、开发人力资源，打造质量体系1、合理配备护士资源 保障护理人力需要2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3、注重专科护士培养，提高专业技能水平4、积极培养资源护士，强化临床应急能力三、加强重点环节管理 ，预防安全隐患输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤护理缺陷管理重危病人安全管

10、理评估、告知、预报、监控制度四、加强关键问题的管理关键制度的实施与管理 查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等 关键病人的看护与管理 疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者 关键人员的关心与管理 护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、 实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员 关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时 关键时间的掌控与管理 交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时 关键设备与药品的控制与管理 抢救设备、麻醉高浓度药品 五、加强风险管理 严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术 建立识别病人的核对单 执行手术复核制度

11、：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人防范与减少患者跌倒、压疮事件发生 建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素 针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施鼓励报告医疗护理不良事件 提倡主动报告威胁患者安全的不良事件 建立无惩罚性护理差错上报制度 分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进 六、疑难危重病人护理，层层落实把关疑难危重病人报告访视制度： 填写报告卡，护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理专家会诊组： 副主任护师及专科护士长会诊，具体指导重危病人护理质控组： 每季度对全院重危病人进行质量检查危重病人床边交接班制度： 做到“三清”-病情

12、清、治疗清、护理清案例分析12016年7月23日，我院内儿2科一危重病人发生液体渗漏事件.分析存在问题：1、科室应对不积极主动、当班护士未引起重视，对不良后果评估不足。2、入院评估及交待不足：患者入院时双侧上下肢体均有不同程度肿胀、骶尾部压疮情况未评估，相关危险因素评估不足、交待不足、防范不足。3、输液安全未充分落实：高危药品的输注注意事项；留置针的正确封管（在标准量上应再加量、凝血功能差的患者禁用肝素钠封管）；拔针后的交待与巡视不 足。案例分析14、法律意识淡薄：事件已经发生了，但7月25日晚上检查时居然发现7月22日、23日、24日输液执行单均未签完！且护理记录也有问题。5、事件发生后，没有及时系统了解事件真相，科室意见不统一、医生护士不团结，护理组口径不一致，且提不出反对意见证明自己的清白。6、从整个事件来看护理弱势群体！但：自身存在问题导致我们没有强有力的说服力，没有底气来分辨！案例分析2内儿1科一病人拿错口服药的事件.案例：提前拔针、液体渗漏