肺结核-PPT课件

1、1 内 科 护 理 学第二章 第七节 肺结核2导入3学习目标了解肺结核的病因和发病机制熟悉肺结核的概念、临床表现、实验室检查、诊断要点和治疗要点掌握肺结核的常用护理诊断、护理措施及依据。4概述肺结核是由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。5流行病学肺结核是传染病中的常见病，又称“白色瘟疫”。18-19世纪广泛流行在20世纪60年代起化学治疗取代过去“卫生营养疗法”使得结核的治愈率一度达到95%。但在20世纪80年代后，随着耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。6流行病学一、全球约有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染。该病的流行与经济水平大致相关。二、我国疫

2、情特点（居世界第二位）1 高感染率 结核杆菌感染率为0.72%2 高肺结核患病率 其中中青年病患多3 死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核4 地区患病差异较大 西高东低71.多形性： 一般是细长杆形，痰标本中可呈现T V Y等多种形态2.抗酸性：抗酸染色为红色，该染色是鉴别分枝杆菌的重要方法3.生长缓慢 需氧菌 温度37度 增代时间 14-20小时，培养需2-8周4.抵抗力强，对干燥，冷，酸碱等抵抗力强 干燥环境下可存在数月或数年。5.菌体结构复杂：类脂类，蛋白质多糖类病因和发病机制【结核分枝杆菌】8病因和发病机制【结核病的传播】一、传染源 继发性肺结核患者。结核分枝杆菌主要随痰排出向外播散

3、，故痰中携带结核分枝杆菌的患者才有传染性。二、传播途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径（经消化道，皮肤等途径罕见）9病因和发病机制【结核病的传播】三、易感人群 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者，慢性病患者营良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四、影响传染性的因素患者排出的菌量的多少，空间含结核杆菌密度，通风情况，接触密切程度，及个人免疫力状况。五、化学治疗 对结核杆菌传染性影响 治疗后痰中细菌量减少。10病因和发病机制【结核病的发生与发展】一 、原发感染 机体首次感染结核分枝杆菌；原发病灶与肿大的气管支气管、支气管和淋巴结称为原发综合症。二、继发感染 内原性复发；外原性重感 三

4、、结核病免疫和迟发变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 Koch现象吞噬结核杆菌的免疫细胞11病因和发病机制12肺结核病自然过程示意图继发性肺结核所致毁损肺13（36周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次+10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象14【病理改变】（一）基本病理改变渗出、增殖、干酪样坏死 破坏与修复并存 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应病因和发病机制151渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上

5、皮细胞和多核巨细胞。 抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎病因和发病机制162增殖性病变（结核结节肺结核病（结核结节）菌量较少，细胞免疫占优势结节中无菌病因和发病机制17病因和发病机制2干酪样坏死 机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈含菌很多18临床表现全身症状发热长期午后低热体温可以不稳定 病情恶化进展时，发热明显 盗汗 乏力、食欲差19临床表现呼吸系统症状 咳嗽 最常见症状咳痰 少量粘液痰胸痛呼吸困难咯血：约有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分为三种情况：少量咯血，痰中带血丝病灶炎症使毛细血管通透性增加。中量咯血，一次咯数口鲜血结

6、核病灶侵蚀小血管。大咯血空洞壁上较大血管瘤破裂。20临床表现体征取决于病变性质和范围早期 多无明显体征病变范围大 患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音 。锁骨上下，肩胛间区于咳嗽后闻及细湿罗音为肺内存在早期病变体征,对肺结核的诊断具有重要参考意义 21实验室及其他检查痰结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依据。也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据.痰菌阳性说明病灶是开放的,有传染性。查痰极为重要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到46-50，作雾化吸入，引起咯痰。 22实验室及其他检查方法:直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少时不易查出痰集菌：可查

7、出1万条/ml以下细菌。痰结核菌培养：金标准，并可作药敏及菌型鉴定。PCR：快速简便，2天可出报告，但有时有假阳性和假阴性。23实验室及其他检查影像学检查：胸片：肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。病变有进展或好转的表现。病变性的判定：活动性肺结核病变有进展、浸润、干酪样变、空洞形成，可找到结核菌。 28结核菌素试验（OT test）1、目的：测定人体是否受过感染的一种方法2、方法：用12000（或110000）的OT稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72h测皮肤硬结直径 硬结平均直径（横径纵径）/220mm/局部水泡与坏死者 强阳性反应（+）旧结

8、素（OT）：是结核菌的代谢产物，主要含结核蛋白结核菌纯蛋白衍化物（PPD）：纯结素，不产生非特异性反应实验室及其他检查31结核菌素试验（OT test）3、意义（1）阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗110000（1IU）强阳性或3岁以下强阳性应视为有新近感染的活动性TB病须治疗（2）OT阴性除没感染外，还见于以下情况：结核菌感染尚未到4-8周，机体内变态反应尚未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人（血行播散型，结脑，干酪性肺炎）麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）32纤维支气管镜检查多用来检查

9、支气管结核与淋巴支气管瘘其表现特点为充血，溃疡，糜烂，组织增生。可取病灶部位组织进行病理学检查。实验室及其他检查33 诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力盗汗，月经不调，有结核接触史或肺外结核病变在胸片上边缘不清可有中心溶解和空洞或出现播散病灶确定是否有排菌分类（传染性） 治疗（初复治）排菌不排菌治疗（初复治）34分类标准和诊断要点原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核菌阴肺结核痰结核分支杆菌检查和化学治疗史的描述浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核一、肺结核分型35(一)

10、原发型肺结核含原发综合征（A）及胸内淋巴结结核（B）原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微结核菌试验多强阳性X线表现：哑铃阴影-原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结典型 原发综合征。原发病灶吸收较快可不留任何痕迹36原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核37(二)血行播散型肺结核1.急性血行性肺结核（急性粟粒型肺结核）多见于婴幼儿和少年（营养不良）多伴有原发型起病急，持续高热，中毒症状明显约一半伴有结核性脑膜炎少有呼吸困难，全身浅表淋结肿大，肝脾肿大，可见皮疹，与脑膜刺激征X线：初起

11、肺纹理增粗，两周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均匀粟粒状结核阴影。38双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样392.亚急性或慢性血行播散型肺结核起病缓，症状轻X线可见双上，中野为主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒样或结节状阴影新老病灶重叠：同时见结节样增生性病灶或钙化灶(二)血行播散型肺结核40亚急性或慢性血行播散型肺结核41（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等42（1）渗出性病变 多发于肺尖与锁骨下呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布渗出性病变易吸收浸润性

12、肺结核浸润性肺结核（三）继发型肺结核43（2）增生性病变纤维干酪增殖病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核（三）继发型肺结核44空洞性肺结核形态不一多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显，多个空腔的虫蚀样空洞。临床表现较多：发热，咳嗽，咳痰和咯血。该型患者痰中常排菌。（三）继发型肺结核45右上肺结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶结核球（三）继发型肺结核46左上肺结核球钙化47多发在机体免疫力弱的患 者。大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病

13、变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布干酪样肺炎（三）继发型肺结核48干酪样肺炎49慢性纤维空洞性肺结核病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏。肺功能受损。一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（三）继发型肺结核505152（四）结核性胸膜炎53（五）其它肺外结核按部位与脏器命名。54（六）菌阴性结核定义：三次痰涂片与一次培养阴性的结核。诊断标准1临床表现加X线2抗结核治疗有效3可排除其它疾病4PPU强阳性5结核核菌

14、PCR阳性6肺外组织病理证实结核病变7支气管肺泡灌洗液检出结核核菌8支气管肺泡组织病理证实三项一项55二、病变部位及范围三、痰菌检查：阳性（+），阴性（）四、治疗状况记录（化疗史） 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者分类标准和诊断要点56继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举

15、例57血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术58（一）化学治疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联合、适量、规律、全程2、化疗药物主要治疗作用：杀菌作用，防止耐药菌产生，灭菌生物学机制：1对不同代谢状态和不同部位的结核杆

16、菌群作用。 2 耐药性。 3 间歇性化学治疗 4 顿服。治疗要点59 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图化学治疗60 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物化学治疗61表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损

17、害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.751.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg62统一标准化学治疗方案强化治疗+巩固治疗疗程 化疗方案 疗程 化疗方案 6个月 2HRZ/4HR 2EHRZ/4HR或4H2R2 2SHRZ/4H2R2或4HR 8个月

18、2SHRZ/6TH或6EH 2SHRZ/6S2H2Z2 63 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败64（二）其他治疗对症治疗：主要是缓解咯血症状糖皮质激素在结核病的应用 抗炎与抗毒作用。肺结核的外科手术治疗治疗要点65护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价66常用护理诊断知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。671.化疗护理（1）全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。护理措施68（2）治疗知识介绍，提高服药依从性（3）观察药物不良反应：发现异常及时与医师联系。 注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。护理措施692.病情观察:观察生命体征、有无咯血先兆3.咯血的护理:详见第六节。4.抽液护理:配合医生抽取结核性胸腔积液, 按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查5.心理护理:树立信心，使其坚持正规治疗护理措施706休息、活动（1）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作， 避免劳累（2）活动期、咯血、高热：患侧卧位卧床休息护理措施71 7饮食护理（1）营养物：高热量、高蛋白、高维生素（2）补充水分：每天不少于1.