18、口腔执业-内科学2018全1讲义

1、牙体牙髓病学-龋病考纲要求龋病牙发育异常牙急性损伤牙慢性损伤牙本质过敏症牙髓病根尖牙髓及根尖的治疗龋病考纲概述：定义、病因、发病机制、 牙髓牙本质复合体临床表现及：分类、临床表现、治疗：及鉴别非手术治疗和银 合金充填术牙体缺损的粘结修复常用材料的性能及其应用治疗中和治疗后的问题及其处理龋病一、概述定义：一种以细菌为主要病因，多综合作用下，牙齿硬组织发生慢性、进行性破坏的疾病。基本变化：无机物脱矿，有机物分解。临床特征：牙体硬组织在色、形、质方面的改变。病因牙菌斑：龈上菌斑、龈下菌斑是由细菌、细菌产物，以及来自宿主的成分环境。的一层薄的、致密性膜状物，它是细菌生长的微生物不能被水冲去。牙菌斑是龋

2、病发病的最重要的。致龋细菌特性（致龋机制）：对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用；具有产酸性和耐酸性；具有细胞内多糖与细胞外多糖的能力。链球菌属、乳杆菌属和放线菌属。链球菌属变异链球菌：染色阳性的兼性厌氧菌，产酸性和耐酸性强，以蔗糖为底物的葡聚糖介导细菌的黏附，促进菌斑的形成，是变链球菌重要的致龋毒力因子，与冠、根龋都有关系。血链球菌：是最早在牙面的细菌之一。轻链球菌：是牙菌斑中最常分离到的细菌。乳杆菌属：致龋作用较弱，多涉及牙本质龋不是导致龋病开始的原因，是龋病进展的结果嗜酸乳杆菌：在唾液样本中最常分离到的菌种；发酵乳杆菌：在牙菌斑中最常见的菌种。放线菌属黏性放线菌促进变异链球

3、菌定植于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。饮食碳水化合物（糖）食糖量与龋病发病的关系：正相关关系糖的种类：蔗糖致平滑面龋的能力最强，变异链球菌代谢蔗糖能力最强。致龋性排序如下：蔗糖葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇进食频率：正相关关系含糖食物的物理性状和摄入方式：精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。饮食氟全身作用：在发育期，形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。局部作用：降低釉质羟基磷灰石的溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；对菌斑细菌中酶和致龋菌生长的抑制；解除釉质表面蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面能。饮食磷酸盐抑菌减低脱矿，促进再矿化宿主牙齿牙齿的排

4、列牙齿结构：牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比牙表面牙齿的理化特性宿主唾液的系。宿主唾液量、成分的改变，缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化都与龋病发生过程有着密切的关机体全身状态儿童时期全身营养不足，出现钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，可以严重地影响牙齿发育和矿化，从而增加对龋病的易感性，可显著地使龋病发病严重。时间龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。发病机制牙菌斑形成：牙菌斑是龋病发生的始动因子。牙菌斑环境内的糖代谢。牙齿硬组织的脱矿机制：动态的脱矿与再矿化交替出现的过程。龋的病因学说化学细菌学说蛋白溶解学说蛋白溶解-螯合学说龋病病因的现代概念：广义龋病生态学假说牙髓牙本质复合体

5、性牙本质：牙齿发育期间形成的牙本质。继发性牙本质：牙齿萌出并建（牙合）后形成的牙本质。洞底剩余牙本质厚度（residual denthickness，RDT）RDT2mm 时，牙髓无不良反应；0.5mm RDT1mm 时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成；0.25mm RDT0.5mm 时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成；RDT0.25mm 时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。二、龋病的临床表现和分类临床特征色：早期呈白垩色，墨浸样（牙本质层）形：实质性缺损（龋洞）质：软进行性发展：病变无自愈性感觉变化好发部位牙位

6、：下颌第二乳磨牙，下颌第一磨牙，下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙好发牙面和部位：咬合面、邻面、牙颈部根面、唇/颊面好发：3 岁以前的幼儿多牙邻面患龋；35 岁多见乳磨牙的窝沟龋；8 岁左磨牙的邻面龋开始增多；青少年多发生恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋；中老年人多见根面龋。分类：根据侵入深度浅龋：龋损在釉质或根面牙骨质层内。龋斑，早期龋。中龋：龋损的前沿位于牙本质的浅层，牙本质浅龋。深龋：病变进展到牙本质。潜行性龋：点隙裂沟处的深龋，多呈潜行性破坏的表现。隐匿性龋：釉牙本质界根据解剖部位点隙窝沟龋 平滑面龋根面龋根据进展速度 慢性龋：干性龋急性龋：湿性龋，较易累及牙髓龋：由于病变环境发生变化

7、，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。根据特殊猖獗性龋（猛性龋）：口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙发生龋。口干性龋：放射性龋：放疗后综合征根据病变的发生与既往牙体治疗的关系龋继发龋：发生在已治疗过的牙齿，在旧的修复体周边或内部再发龋：同一牙齿未治疗过的牙面上三、龋病与鉴别临床方法问诊：主诉，症状，有无自发痛视诊：去除软垢，吹干牙面。白垩色，墨浸状。探诊：牙齿连续性改变或牙组织变软，是否有探诊敏感，窝沟探诊能否卡住探针。叩诊：叩痛（）牙髓实验：正常或冷水入洞有异常X 线临床要点早期釉质龋无症状浅龋：一般无自觉症状牙本质龋（中

8、龋）可以有冷热刺激敏感症状深龋：食物嵌塞时的敏感症状继发龋、猛性龋、无自发性疼痛症状龋标准以去净腐质后为准四、治疗治疗原则终止病变的进展恢复牙齿的外形和生理功能保持牙髓的正常非手术治疗药物疗法恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损。乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋，1 年内将被恒牙替换。龋常用药物氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF）溶液、含氟凝胶、含氟涂料硝酸银：10%硝酸银、氨硝酸银再矿化龋斑（白垩斑或褐斑）龋易感者可作预防用再矿化液：含有不同比例的钙、磷和氟银 合金充填术窝洞：龋洞经过手术去除龋坏组织并G.V.Black 分类成

9、特定形状类洞：发生在所有牙齿的任何牙面的窝沟点隙的龋损所的窝洞。类洞：发生在后牙邻面的龋损所的窝洞。类洞：发生类洞：发生牙邻面但未累及切角的龋损所的窝洞。牙邻面并累及切角的龋损所的窝洞。类洞：发生在所有牙齿的颊（唇）舌面的近龈 1/3 处的龋损所窝洞分类单面洞：只累及 1 个牙面的窝洞双面洞（复面洞）：累及 2 个牙面且连为一个整体的窝洞复杂洞：累及 2 个牙面以上且连为一个整体的窝洞以牙面命名、以英文字母命名洞壁：侧壁和髓壁（洞底覆盖牙髓的洞壁）洞角：线角（2 个）和点角（3 个）的窝洞洞缘：洞侧壁与牙面相交洞的边缘抗力形（咬不碎）窝深：应达到釉牙本质界下 0.20.5mm。盒状洞形：底平、

10、壁直，点线角清晰而圆钝。阶梯结构：力由（牙合）面髓壁和邻面龈壁分担，龈壁深度不小于 1mm。窝洞外形：洞缘外形线圆缓，洞缘线应避开咬合接触区，尽量保留尖、嵴等抗力较大部位。去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理固位形（掉不下来）侧壁固位：侧壁平行且有一定深度倒凹固位：牙尖下方，釉牙本质界下，深不超过 0.2mm梯形固位鸠尾固位辅助固位：固位沟，固位槽，固位钉鸠尾固位鸠尾大小与邻面缺损大小相适应鸠尾有一定的深度，特别在峡部鸠（牙合）面的窝沟进行扩展，避开牙尖、嵴和髓角峡部宽度一般在后牙为所在颊舌牙尖间距的 1/31/2峡部在轴髓线角的内侧窝洞的基本原则去净龋坏组织保护牙髓组织：锋利器械间断操作

11、，水冷却；不向髓腔方向加压；清楚解剖结构，防止意外穿髓。尽量保留健康牙体组织：最小程度扩展（颊舌径和牙髓方向）；龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于（牙合）方；尽量不做预防性扩展。注意患者全身状况窝洞的步骤扩大开口进入龋洞去除龋坏牙本质固位形和抗力形检查、修整、清洁窝洞窝洞隔湿和干燥术区窝洞干燥窝洞充填垫底：简易隔湿法、吸唾器、橡皮障隔湿、排龈法。单层垫底洞底距牙髓的牙本质厚度大于 1mm双层垫底洞深接近牙髓护髓：氢氧化钙制剂；聚羧酸锌水门汀：活髓牙；磷酸锌水门汀：无髓牙；玻璃离子水门汀：粘结性；氧化锌丁香酚水门汀：不能用于树脂材料充填前的垫底，不应厚于 1mm。垫底厚度随洞深而异，以保证银 合

12、金有不少于 1.52mm 厚度为宜。轴壁基底厚度在 0.5mm 左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。氧化锌丁香油基底不应厚于 1mm。银 合金充填适应症：类和类洞的充填、后牙牙髓病、根尖髓牙全冠修复前的充填。完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复、无注意：不宜做：有劈裂可能的牙体缺损；禁用： 过敏。调拌时间不长于 40 秒少量分次送入层层加压充填（23min）避免悬突充填 24 小时后打磨抛光复合树脂直接粘结修复术地保留健康牙体组织扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因固位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体

13、组织严重缺损的修复；减少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生修复的美观效果显著：釉质粘接机理牙釉质粘结剂的使用酸蚀冲洗：三用枪高压水冲洗时间为 1040 秒，以去掉酸蚀剂和脱矿物质。临床的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口.吹干：白垩色粘结剂的涂布影响酸蚀效果的酸蚀剂种类：以磷酸最优采用患者自行漱口牙齿类型：乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直，釉柱末端较好；酸蚀面与釉柱方向平行者，酸蚀效果较差。酸蚀剂涂布的压力：轻轻涂布酸蚀剂酸蚀时可能遇到的问题酸蚀时间长，引起牙髓反应，形成的树脂

14、突较长，酸蚀效果过分干燥，胶原牙本质粘结塌陷，粘接剂不能进入，胶原支架不能恢复原来形状酸蚀刻对牙本质几乎无效玷污层（smearlayer）也称为涂层，厚度约为 15m。在切削牙体组织时所产生的热使有机物变性，变性的有机物和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的。牙本质粘结混合层：化学粘接剂与牙体组织混合的层次。湿粘结原理：树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层形成的关键。牙本质粘结剂牙本质处理剂：低浓度的酸性溶液打开牙本质小管开口；底涂剂：粘结促进剂，引导疏水性的粘结树脂进入脱矿的牙本质层；粘结树脂：粘结剂，是混合层，形成树脂突。性

15、的树脂。组分与釉质粘结剂相似，主要由疏水单体，其作用是稳定全酸蚀牙本质粘结剂的使用全酸蚀：先涂布于牙釉质再涂布于牙本质，高压水冲洗时间酸蚀时间。吹干：牙本质略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。涂布底胶：涂布充分后应静置 20 秒，水分置换后轻轻吹干。涂布粘结树脂（即粘结剂）：厚度 0.2mm 左右，呈薄层反光膜状。光自酸蚀（自酸蚀预处理剂、粘接树脂）自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除玷污层而是溶解玷污层或使之改性，溶解后的玷污层与牙本质胶原和粘结剂的树脂单体混合，共同形成混合层。操作要点：施压涂布 20 秒，无须水冲洗，用由弱到中等强度的洁气吹干。复合树脂修复适应证：类窝洞的修复；

16、冠修复中核的构建；窝沟封闭；美容性修复；间接修复体的粘固；暂时性修复体；牙周夹板。复合树脂修复证：不能有效治疗区；所有咬合都位于修复体上；深度磨耗或磨牙症患者；修复体延伸到根面。复合树脂修复基本步骤：洞型：45短斜面；色度选择；隔湿；护髓与垫底；粘接系统；安放成形片；充填复合树脂；固化；修形和抛光。酸蚀冲洗技术自酸蚀技术酸蚀剂无机酸（强）有机酸（弱）酸蚀方法冲洗终止酸蚀过程自行终止机制完全清除玷污层溶解玷污层或使其改性光光 影响深度，一般应2.0mm。：光灯的有效性。光源位置（离被照物应 23mm）。深龋的治疗急性龋持续的过程越长，则牙髓-牙本质复合体的破坏越大。而慢性龋持续的过程越长，则更具

17、充裕的修复时间。牙本质有效厚度在2mm 时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。深龋治疗方法的选择患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。这类病例，可以双层垫底，一次完成充填治疗。患者的临床症状较明显，洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待 12 周复诊后症状消除时，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。患者的临床症状不明显.但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者，可以用间接盖髓疗，待 3 个月后，经检查牙髓正常，并经 X 线片检查，可用充填。若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓，则需进一步作牙髓治疗，如果未

18、穿髓，也可作间接盖髓术。3 个月后再经检查，作充填。常用材料的性质及其选择 牙体修复与材料选择的原则 1.修复材料的性能要求：物理和机械性能：足够的机械强度、耐磨；弹性模量大。受力后变形小；热膨胀系数与牙体硬组织相近；绝缘性好，不传导温度和电刺激；色泽与牙接近，抛光性好；对 X 线阻射。化学性能：稳定的化学性能；对牙硬组织有化学粘结性；修复后在适当时间操作方便。生物学性能：安全无刺激。2.修复材料的选择要点牙齿的部位：前牙美观，后牙机械强度和耐磨。窝洞所在的部位和承受的咬合力。患者的具体情况。，前可塑性好，其他：患牙在口腔中保留的时间短，可选用暂时性的充填材料。对颌牙已采用金属修复材料，原则上

19、应选用绝缘的充填材料，以防止不同金属修复体接触时产生的电流刺激牙髓。垫底材料理想的垫底材料：隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激；不刺激牙髓；不影响充填材料的性能；有足够的强度承担咀嚼力；易于操作。磷酸锌粘固粉对牙髓有一定刺激；粉末：氧化锌、氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。液体：磷酸。用于暂时充填；深龋窝洞的间接垫底和中龋窝洞的直接垫底；也可用于粘固嵌体、桥、冠等。能承受一定的压力；有一定的物理性黏着性；导热性能很差，也能阻断电流（绝缘）；溶于水，溶于唾液。后几乎不在调制后初期有轻度的体积膨胀，23 小时后发生体积收缩，这种收缩可持续数天.收缩程度为 0.04% 0.06%。磷酸锌粘固粉内的游离

20、磷酸可对牙髓产生刺激；凝固时间一般为 37 分钟。聚羧酸锌粘固粉具有一定的抗压强度，对牙髓的刺激性小。粉：经过煅烧的氧化锌和氧化镁的混合物，有的还含有氧化铝，以增强其硬度。液体：聚丙烯酸水溶液。用于活髓牙垫底；抗压强度比磷酸锌粘固粉低；对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力；对牙髓的刺激性很小，但不能刺激修复性牙本质的形成；绝缘性能稍差。氧化锌丁香油粘固粉有安抚、镇痛作用，抗压强度低。粉末：氧化锌、松香等；液体：丁香油、橄榄油。用于深龋洞的第一层垫底材料；根管充填；窝洞暂封；牙周外科敷料。微碱性，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。黏性较大，与洞壁密合，充填后

21、易于去除；抗压强度差，溶于唾液，凝固时间为 5 分钟；丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用。不能用于树脂充填前垫底氢氧化钙粉剂型与双糊剂型；氢氧化钙的抗压强度与氧化锌丁香油相似。对牙髓的刺激性小，可促进修复性牙本质的生成。高钙离子浓度，可促进钙盐的沉积；强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能。有良好的隔垫性，但不能隔绝电的传导；溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者。用于双层垫底和间接或直接盖髓。充填材料理想的充填材料：有足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断、磨损和变形；为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓；操作方法简便；色泽与牙近似。银 合金合金粉内含如银、

22、锡、铜和锌等金属；具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性；颜色与牙齿不匹配；与牙齿无粘结性；环境污染。在 1520 分钟内可塑性比较大，硬固后可磨光。调和后 20 分钟内体积收缩膨胀收缩膨胀；68 小时后体积变化近于零，24 小时后就达稳定状态。抗压强度很大，但边缘强度较小，窝洞壁不应有洞斜面。充填后 56 小时内蠕变性最大，24 小时后趋于稳定；所以，充填后应嘱患者 24 小时内不用该牙咀嚼。银 合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色。临一般用作后牙充填。良好的导热和导电性，因此，深龋时应该垫底。无粘结性，需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差，需要有一定的窝洞深度。影响银 合金性能的与合金

23、粉的比例： 量过多产生裂隙，易变形，降低充填体的边缘强度，抗压强度和硬度均降低，发生过度膨胀。 量过少硬而脆，抗压强度和硬度均降低；不易充填；产生过度收缩；可塑性减少。研磨时间：过长收缩；过短膨胀。充填压力：合金开始凝固时，不再对其施压，以免破坏凝固作用。水分渗透入银 合金，与其中的锌发生化学反应，产生氢气，于 35 天后，开始迟缓膨胀，并可持续数月之久，可引起充填体变形或患牙疼痛。污染的预防环境设施：诊疗室通风良好，密闭箱中进行。使用操作：挤出的余 和废弃的合金残渣，应收集并装入盛有 15cm 深、过饱和盐水的容器中。定期检测：定期测定工作环境空气中的 含量，定期对粘结修复材料复合树脂进行体检。树脂基质：双酚A-二甲基丙烯酸缩水甘油酯，甲基丙烯酸甲酯。无机填料，经有机硅烷处理，如玻璃粉、二氧化硅、硝硅酸盐或硼酸盐；其含量为树脂重量的 70%