品管圈12--鱼骨图ppt课件

1、品管圈系统学习特性要因图李XX特性要因图.何谓特性要因图 1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与缘由(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与缘由之影响情形或二者之间关系之图形,因其外形像鱼骨,故又称“鱼骨图. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中不断扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿. 大家好我是小鱼儿代表结果与缘由间，或期望与对策间的关系外形很像鱼骨，故又称鱼骨图或因果图结 果缘由1缘由2缘由3缘由4缘由5缘由6缘由7缘由8什么是特性要因图思索复杂的问题，客观找出能够的缘由或对策要因分析缘

2、由追求型特性要因图 对策研拟对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时运用特性要因图列出问题决议大要因4M1E(人man, 机machine, 料material,法method, 环environment) 决议中小要因决议重要的缘由填写制造目的、日期及制造者等根本资料如何制造特性要因图冲管方法人员日常维护实习、进修人员多任务人员 形状人员流动大冲管冲管液频次输注液 性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人任务人员心情病人形状操作前预备神志不清、焦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程为何空肠营养管可留置时间内

3、的不测拔管率高这就是鱼骨图.这也是鱼骨图客戶 滿意度低沒有得到應有的服務產品品質低劣收費過高客服的回答錯誤收費結構客服電話等候的時間過久资料不好員工無法勝任設計拙劣行銷效果不彰 资料的本钱 .TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT.TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT.为何护士会在用药时间上犯错人员未遵守三查九对无专职人员担任未有创新性的更新步骤太繁琐三查九对工程太多每个缘由各问5个WHY，直到找到真因护士病人往下诘问的是可控要素，不要过多清查不可控要素先从可控要素开场着手分析17人员环境资料药物放置位置不固定储药柜环境嘈杂

4、药物种类多易混淆药品多护理人员医生摆药人员不固定对药物不熟习没有责任心药物未归类放置人员少心境不好走神小孩病了医嘱药物种类多医嘱频繁更改交待与医嘱不符摆药错误问题一:急救物品分散zlcoolCompany LogoP计划1、急救物品统一放置，分类管理。2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上

5、报护士长，夜班要在交班本上进行记录C检查1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件A评价改进后效果良好实施日期2015.6.166.18负责人胡荣华王 芳急救前用物预备时间长.效果检查效果检查为何输液会呵斥红灯运用次数高材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶零落不粘高度缺乏卡榫无法固定点滴架事改换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿姿态不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点

6、滴点滴管零落病人表示由圈员票选所得要因.环境机器设备资料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特性要因图的构造1.列出问题2.决议大要因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备资料特性要因图的构造3.决议中小要因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备资料特性要因图的构造4.决议重要的缘由大骨展开法 特 性(1)决议质量特性(2)决议大要因 特 性60 80 (3)找出中要因 特 性 特 性(4)找出小要因 (5)圈选要因 特 性 小骨集约法一、决议问题点(主题)二、搜集言语资料 1.1015分钟思索 2.1 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需详细明

7、确)三、确认言语资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全一样者并可随时添加新idea 2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因留意要点大要因通常代表是一个详细方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是详细事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。为何留置胃管的不测拔管率高 人员日常维护实习员多任务人员形状人员流动大输注液 性质封管心情操作前预备营养液固定 其他.留意要点鱼骨图缘由分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图缘由分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实践查核找出真因针对末端因进展投票大要因线、中要因线、小要因线等线