儿科合理用药优质PPT课件

1、1新生儿期： 出生以后28天内2.婴儿期：1岁3.幼儿前期/书-幼儿期：1-3岁4.幼儿期/书-学龄前期：3-6岁5.童年期/书-学龄期女:7-11/12 男:7-13/146.青春期/少年期儿科用药对象:按解剖生理特点分期2儿科药学（Pediatric Pharmacy） 药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的新兴药学分支学科，研究内容：儿科药学基础理论（儿科药理）儿科合理用药（儿科临床药学）开发儿科药物（儿科药剂）质量控制与评价儿科中药与中西结合等3儿科药物治疗现状（Pediatric Drug Therapy ）1、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿

2、科临床试验资料2、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育3、小儿用药依从性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药。滥用药物现象较成人突出4、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药(30011500)儿童生理特点生长：机体和器官的增大发育：功能的完善心理：逐渐成熟机体自身免疫建立4 了解 新生儿的合理用药 了解 婴幼儿合理用药 掌握 儿科合理用药原则 了解 新生儿用药的特有反应/补充Outline5新生儿(neonate，newborn)是指离开母体结扎脐带出生后28d内的小儿 新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外

3、界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。第1节 新生儿合理用药61 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收总体生理状况及特点：7途径吸收特点对药物的影响im肌肉少、循环差，肌注吸收不规则循环差，药物吸收延迟循环量骤增，可导致吸收过速而中毒iv.gtt莫非氏滴管510%GS作输液载体,忌快、忌持续

4、！药物吸收稳定，是最常使用的给药方式 但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应防止中毒药物吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大哺乳给药89途径吸收特点对药物的影响po胃容量小胃呈横位易溢乳或呕吐，口服用药失败胃排空时间长胃内吸收 十二指肠吸收胃酸低，10d无酸1 对酸不稳定、弱碱性药物吸收，如“氨苄青霉素”2 药物吸收不规则，个体差异大肠蠕动快肠道吸收减少肠道微生物 菌种不同 尚未健全，影响药物在肠内的转化与吸收，个体差异大口服药物吸收10药物分布影响因素药物

5、分布特点1 体液成分及体脂：体液量大(80%)，细胞外液占45%，脂肪含量低水溶性药物Vd ：Cmax、t1/2、细胞内药物浓度高(内/外成人)脂溶性药物：游离，脑部2 血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物 药物敏感性易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素核黄疸3 血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢1.有助于细菌性脑膜炎的治疗2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害11年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2 2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素药物不良反应表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比

6、妥等药物代谢12肾有效血流量仅为成人20%-40%新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物清除减慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%肾小管排泄能力仅为成人20%-30%药物排泄13第2节 婴幼儿合理用药141 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强3 易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果总体生理状况及特点：氨基糖苷类药物15 药物吸收影响吸收的因素1. 胃酸：pH逐渐接近成人(3个月)2. 胃

7、容量：有所增加3. 胃排空：较新生儿期加快4. 常见消化功能紊乱，影响药物吸收结果：药物吸收比新生儿期加快16 药物分布体液量：占体重70%，细胞外液占35%(成人20%)水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低脂肪含量增加脂溶性药物Vd比新生儿期增加血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善17 药物代谢影响代谢的因素1. 肝脏相对重量是成人的2倍2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短18 药物排泄婴儿肾功能迅速发育：1. 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平2. 肾

8、小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短19 母乳哺养时用药容易进入乳汁的药物1. 脂溶性高 2. 蛋白结合率低 3. 有机碱性药物应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等20第3节 儿科合理用药原则 选择合适的药物 计算好适当剂量 选择合适的给药途径 选择合适剂型 个体化给药及监测慎用对新生儿特有反应的药物21一、选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加

9、重甚至导致核黄疸2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用注意对药物的敏感性与成人不同敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等慎用或禁用有明显毒性的药物用前仔细阅读药品说明书22二、确定剂量 按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 按药动学参数四种方法较科学方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。23用药剂量简易计算式：婴儿剂量0.01(14月

10、龄)成人剂量 (1岁)儿童剂量0.04(5.5年龄)成人剂量 (1-14岁)方法 按年龄折算月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数新生儿1/2447y1/41/316m1/241/12711y1/31/26m1y1/121/81114y1/22/312y1/81/61418y2/3全量24y1/61/4 剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定24临床医生常用：25方法 按体重计算说明书给定儿童标准剂量/kg成人标准剂量/kg该式以成人体重平均为50kg为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。26 D儿童d/m2儿童儿童体表

11、面积 D儿童d/m2成人儿童体表面积/1.7体表面积计算方法：体表面积(m2)= 0.035体重(kg) 0.1 30kg 体重30kg，体表面积增加0.1m2/每增加5kg（书表94 各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）方法 按体表面积计算27方法 按药动学参数按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据TDM计算出药物的各种药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量实际受限，理想模式28三、选择给药途径常用给药途径 口服给药：液体制剂注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾

12、化治疗给药途径选择依据 病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥29四、选择药物剂型常用药物剂型 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难对于

13、没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应30五、个体化给药及监测药物监测用药后疗效与ADR观察意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥1520mg/kg 负荷量3mg/kg 维持量1540ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2 3mg/kg维持量415g/ml，有效713g/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊

14、乱引起的呼吸暂停31儿童用药病例患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳伴流涕入院。查体：体温39.2（肛表），两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感染、退热等治疗。问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？退热药物选择抗感染药物选择是否需要使用止咳化痰药物？32退热药物选择对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药；布洛芬：6m以下小儿慎用；吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。 同时可以辅

15、以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法33退热药物剂型选择对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶混悬液：32mg/ml,100ml/瓶片剂：650mg/片，6片/盒布洛芬：美林（上海强生）混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶混悬液：20mg/ml,100ml/瓶片剂：300mg/片，20片/盒34退热药物剂量确定对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量为100-150mg /次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次布洛芬：每次5-

16、10mg/kg，该患儿应使用剂量为50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次儿科用药常见的不良反应 影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。 儿科用药常见的不良反应急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。儿童泌尿系统损

17、坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。儿科用药常见的不良反应导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。38六、新生儿用药的特有反应/补充1 对药物的超敏反应2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸3 高铁血红蛋白症6 灰婴综合症5 神经系统毒性反应4 新生儿出血391 对药物的超敏反应 中枢神经发育不全对中枢神经系统药物敏感，如吗啡致呼吸抑制 肾排泄能力低下洋地黄制剂易中毒 肾功能未完全建立对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，水杨酸盐、

18、碳酸氢钠、利尿剂慎用； 另有报道，氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻 糖皮质激素可诱发急性胰腺炎40药物引起黄疸和溶血的途径改变红细胞膜稳定性影响肝细胞处理胆红素的能力增加胆红素自肠道再吸收利福平：竞争胆红素受体新生霉素：抑制葡萄糖醛酸转移酶合成维生素K磺胺类噻嗪类利尿药呋喃唑酮减少肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群的药物2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸41G-6-PD辅酶NADPHGSH正常红细胞膜稳定因素GSH维持膜上-SH基处于还原状态还原当量还原型谷胱甘肽GSSH溶血 氧化性药物当G-6-PD缺乏药物改变红细胞膜稳定性溶血42黄 疸血红蛋白铁卟啉珠蛋白胆红素结合型胆红素肠道排出利福平新生霉素生理性黄

19、疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d出现，2w自然消退。药物高胆红素血症:43新生儿核黄疸(胆红素脑病)1904年，由Schmol命名而来。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中枢神经后遗症，是人类听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓的重要原因。药物致核黄疸：竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆红素浸润如头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳等，临床宜选用无竞争力的药物(头孢噻肟)44易引起新生儿溶血和黄疸的药物类别代表药物解热镇痛药非那西丁、乙酰水杨酸抗疟药伯氨喹、氯喹合成抗菌药长效磺胺、硝基呋喃类抗生素新生霉素、氯霉素、青霉素、利福平、头孢哌酮、头孢曲松CNS抑制药吩噻嗪类、地西泮其它合成VitK、二巯丙醇45新生儿黄疸的药物治疗输入白蛋白或血浆，减少游离胆红素；使用酶诱导剂苯巴