糖尿病及其并发症的诊疗常规

1、糖尿病及其并发症的诊疗常规糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议 1.糖尿病典型病症+随意血糖11.1mmol/L 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L 3. OGTT试验时， 2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L糖尿病典型病症：多尿、多饮、不明原因消瘦空腹的概念：至少8小时未摄取任何热卡食物具备上述3条的任何一条，而且在无应激情况下须在今后 的某一天，用3种 方法的任何一种再确认，即可诊断75g葡萄糖OGTT（2h血糖值）的相应诊断范围 正常糖耐量（NGT） 7.8 11.1 糖耐量低减（IGT） 糖尿病 3.5 正常 6.1 7.0 空腹血糖受损(IFG) 糖

2、尿病 3.5 空腹血浆葡萄糖值的相应诊断范围 其它相关检查尿糖，糖化血红蛋白，胰岛素-C肽释放试验；免疫学标志物GAD抗体、ICA；血脂、血压、肝肾功能、电解质心电图、尿微量白蛋白、眼底、下肢血管超声、神经传导速度必要时行血皮质醇、胰高血糖素、生长激素、甲状腺激素等测定以排除继发性糖尿病糖尿病的治疗型糖尿病 必须使用胰岛素。可加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、开展，提高生存质量提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖糖尿病综合治疗饮食教育运动基 础 治 疗自我监测 模 式 图 降 糖 药 物 口服降糖药的分类胰岛素促泌剂 磺脲类 餐

3、时血糖调节剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素使用适应证1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效或继发失效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(严重感染,外伤,手术，心肌梗死等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 2 型糖尿病治疗方案选择确诊糖尿病健康的生活方式(饮食、运动和控制体重)失 败失 败肥胖患者非肥胖患者失 败失 败失 败失 败建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药)成功血糖控制良好维持原治疗加用：磺脲类 或 餐时血糖调节剂和 噻唑烷二酮类加用：双胍类 和/或 -糖苷酶抑制剂和/或 噻唑烷二

4、酮类加用：双胍类 和/或 -糖苷酶抑制剂 不宜太晚不宜太早开 始加用：磺脲类 或 餐时血糖调节剂糖尿病的并发症糖尿病并发症的分类： 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖、高渗性非酮症性昏迷和合并的各种感染。 慢性并发症： 大血管病变：糖尿病心、脑、下肢血管病变和 高 血压 微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病眼部并发症、 糖尿病神经病变。糖尿病酮症酸中毒DKA定义：是由于胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒的临床表现1呼吸有烂苹果味2口干、疲乏、皮肤枯燥及体

5、重明显减轻 、尿量剧增3严重的恶心、呕吐、腹痛4头疼、嗜睡、冷淡、昏迷5重者眼球下陷、四肢发冷、血压下降实验室检查血糖明显升高多在16.8mmol/L以上血PH下降HCO3-下降在失代偿期可降至15-10mmol/L以下尿糖、尿酮体强阳性当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降血酮体有条件定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒治疗原那么补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用补钾纠正酸中毒寻找病因并给予针对性治疗如抗感染糖尿病非酮症高渗性综合症-诊断诱因：应激、进食大量甜食等病症：高渗脱水、神经系统病症显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)有效血浆渗透压升高(3

6、30mOsm/L)无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L治疗原那么补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起的脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。胰岛素治疗补钾其它：病因治疗、纠正休克、防止脑水肿和 DIC等糖尿病肾病糖尿病肾病的临床分期1I期：GFR增加2540%；肾脏体积增加25%，无临床病症II期：正常白蛋白尿期- UAE正常(0.5g/day),为非选择性， 血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征- 大量尿蛋白、水肿、高血压V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基

7、膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿- 走向死亡糖尿病肾病的治疗血糖控制 血压、血脂控制饮食治疗透析治疗和肾移植肾或胰-肾联合移植 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变分期标准国内：1984单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点II有黄白色“硬性渗出或并有出血斑III有白色“软性渗出或并有出血斑增殖型I眼底有新生血管或并有玻璃体出血II眼底有新生血管和纤维增殖III眼底有新生血管和纤维增殖，并发 视网膜脱离糖尿病眼病的治疗严格控制血糖控制血压控制血脂视网膜营养抗凝治疗不是常规，担忧破

8、裂出血眼科治疗 激光治疗 玻璃体切割术糖尿病神经病变的临床诊断问诊：确认病史、临床病症 检查： 电生理肌电图、运动和感觉传导速度； 腱反射、感觉机能、自主神经等； 神经和肌肉活组织检查。治 疗 控制血糖 营养神经：如甲基维生素B 改善代谢 扩张血管和改善微循环 对症治疗糖尿病性高血压原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差降压治疗要

9、点 强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高 高血压和糖尿病执行工作组：2000the Hypertension and Diabetes Executive Working Group 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施血压超过目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl血压超过目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI袢利尿剂仍未

10、达标130/80mmHg根底脉率-70次分+长效CCB中小剂量根底脉率-70次分仍未达标130/80mmHg仍未达标130/80mmHg+小剂量阻滞剂+其它CCB类药物双氢吡啶类+ab受体阻滞剂其他糖尿病性心脏病的诊断临床表现 冠心病：无病症心肌缺血、不典型心绞痛、无痛性心肌梗死、造影多支病变、介入治疗预后差 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 猝死 检查：心血管自主神经功能检查 心电图、超声心动、核素扫描糖尿病足定义(Oakley 1956年)由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足 感染血管病变神经病变诊

11、断临床表现检查：实验室检查 四肢物理学检查 X线检查 介入放射学及血管造影 超声多普勒 肌电图,传导速度 微循环 治疗原那么控制血糖改善循环抗感染坏疽局部处理 支持对症治疗截肢血管扩张、搭桥；血管介入、干细胞移植等低血糖症诊断标准： 血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。低血糖的分类-空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物其他药物:心得安、水杨酸类等严重营养不良低血糖的分类-餐后

12、低血糖 反响性低血糖功能性低血糖滋养性低血糖胃切除术、胃空肠吻合术后早期糖尿病性反响性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症体格检查 重点注意有无腺垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退、肿瘤等内分泌疾病的临床表现实验室检查血糖测定胰岛素测定OGTT内分泌激素测定B超、CT、MRI对肿瘤的定位诊断治疗原那么纠正低血糖： 补充吸收快的含糖食品 有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。病因治疗：查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。胰岛素瘤：手术治疗甲状腺功能亢进症的诊疗常规甲亢最常见的病因Graves 病毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤临床表现心血管病症： 心慌、SBP 、心动过速； 神经肌肉病症：神经质、失眠、无力、细震颤； 消化道病症：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻