护理评估-PPT课件

1、护理评估1一、问诊二、身体评估三、其他方法方法一、一般资料二、护理评估三、入院宣教四、护理计划及措施内容2 方法一3问诊的重要性（一）问诊的方法与技巧（二）问诊的注意事项（三）方法-问诊401问诊是建立良好护患关系的桥梁02问诊是获得诊断依据的重要手段03问诊是了解病情的主要方法04问诊可为进一步的检查提供线索问诊的重要性（一）501问诊前的过渡性交谈02一般由主诉开始03注意时间顺序04态度要诚恳友善05避免重复提问问诊的方法与技巧（二）606及时核实有疑问的情况07根据情况采取封闭式提问或开放式提问08结束语09分析与综合问诊的方法与技巧（二）701选择合适的时间02选择良好的谈话环境03

2、选择适宜的人际沟通方式04注意非语言沟通05不要有不良刺激问诊的注意事项（三）8走廊走廊病房9触诊叩诊听诊嗅诊视诊方法-身体评估10是以视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法视诊触诊是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法触深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法触浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等11深部滑行触诊法 病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块双手触诊法 用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查深压触诊法 以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变、压痛点、反跳

3、痛冲击触诊法 以四个手指并拢，取70-90角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时12叩诊是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被评估部位的脏器状态有无异常。叩诊音：清音、鼓音、过清音、浊音和实音正确姿势 错误姿势 间接叩诊的姿势 正确方向 错误方向叩直接叩诊法评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法叩间接叩诊法13听间接听诊法采用听诊器进行的听诊使用范围广，对脏器运动的声音可起放大的作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊听直接听诊法用耳廓

4、直接贴在被评估者的体表上进行听诊广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及患者发出的任何声音听诊是评估者用耳或借助于听诊器听取身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常与病理状态钟型膜型14气味 临床意义汗液一般无强烈刺激性气味。酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物；特殊的狐臭味见于腋臭等痰液无特殊气味。血腥味见于大量咯血；恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿（厌氧菌感染） 脓液一般无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽的可能胃内容物单纯饮食性略带酸味。如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵呕吐物粪便味则提示可能为幽门梗阻或腹

5、膜炎；呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味） 则为胃坏疽的有力证据粪便腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾尿液浓烈的氨味见于膀胱炎及尿潴留，鼠尿味见于苯丙酮尿症，苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味见于有机磷中毒，腐臭味见于膀胱癌晚期呼气具有浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷嗅诊是通过嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法15环境安静、舒适和具有私密性，最好以自然光线作为照明1评估前先洗手，以避免医源性交叉感染2评估按一定的顺序进行

6、3身体评估过程中要做到动作轻柔、准确、规范，内容完整而有重点4评估者态度和蔼，关心体贴患者5身体评估的注意事项16 内容二17内容-一般资料家庭社会情况：民族 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚联系地址： 联系人及电话 入院日期 ： 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 入院原因: 入院诊断: 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他 18 内容-护理评估010203040506070809生命体征、神志、表情、情绪家属态度饮食、生活习惯体型视力、听力沟通能力、沟通方式、理解能力口腔黏膜、义齿、皮肤、四肢排泄情

7、况：大便、小便评分量表：ADL评分、Braden评分、Morse评分、管道滑脱评分01030405060708090219体重体温T脉搏 P血压 BP 呼吸 R护理评估-生命体征生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标 20护理评估-神志痴呆是指慢性获得性进行性智能障碍综合征。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变。它是一组临床综合征，而非一种独立的疾病 痴呆F意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒昏迷 E患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡昏睡D患者的时间

8、、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠意识模糊C意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝嗜睡B意识清晰，定向力正常、反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好清楚A21 正常 淡漠 痛苦 紧张 护理评估-表情表情是面部情感的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因疼痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的表情。22情绪是个人内心感受和主观体验，是人各种感觉、思想和行为综合的生理和心理状态，是对环境刺激所产生的心理反应、生理反应以及行为表达方式。稳定烦躁绝望紧张抑郁 恐惧焦虑护理评估-情

9、绪23 正常：正常人的眼睛视力约为1.0左右，通常所说的视力是 指眼睛的最小可分最小视力而不是可见视力 视力缺失：某些疾病引起 失明：色盲、夜盲、立体盲、目盲 其他：近视、远视、散光、老花视力 正常：正常人的听力在025db之间 重听：指听力下降，听音失真，为耳聋之轻症 失聪：人的听觉阈提高，称为听阈上移或听力损失，俗 称耳聋 其他：听力障碍、听力减退、听力下降听力护理评估-视力、听力24沟通能力沟通方式理解能力正常低下无法沟通良好一般差语言文字手势代诉护理评估-沟通能力、沟通方式、理解能力25正常充血破损霉菌感染：口腔粘膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，可逐渐融合成大片，不易擦去，强行剥

10、离后局部粘膜潮红、粗糙、可有溢血，不痛，味觉降低或消失溃疡：初起病变处敏感或出现针尖样大小或稍大的充血区，短期内即形成直径在24mm左右，圆形或椭圆形，边界清晰的浅小溃疡。口腔黏膜有无义齿护理评估-口腔黏膜、义齿26口腔溃疡黏膜充血口腔霉菌感染27正常水肿黄疸苍白紫绀皮疹瘀瘢搔痒皮肤护理评估-皮肤苍白:可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致黄疸：血清胆红素增高，首先出现在 巩膜、软腭黏膜紫绀：皮肤黏膜呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹水肿：是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿瘀瘢：皮下出血及瘢痕搔痒：是暂

11、时的、偶尔的、局部的皮肤搔痒;有些是长期、反复、全身性的皮肤搔痒压疮：无 有 颜色28皮肤压疮部位：分期：期 期 期 期 可疑深部组织损伤 难以分期的压疮范围：用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度, 长cm宽cm=面积cm2压疮无有29护理评估-四肢长度、周径、关节形态、皮肤颜色及外型是否对称 正常偏瘫一侧上下肢随意运动丧失，并伴有脑神经的损伤功能障碍 功能是指组织、器官、肢体等的特征性活动，如手的功能是利用工具劳动，下肢的功能是支撑身体和走路。当本应具有的功能不能正常发挥时，即称为功能障碍。下肢水肿 下肢水肿为下肢组织间隙内有过多的液体积聚使组织肿胀。分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿

12、、营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征性水肿、特发性水肿、淋巴性水肿、静脉性水肿等 其他单瘫、截瘫、交叉瘫、关节畸形、足部畸形30正常正常成人24h尿量约为10002000ml失禁是指膀胱内的尿液不能控制而自行流出尿频是指单位时间内排尿次数增多尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感尿急是指患者一有尿意就迫不及待需要排尿，难以控制造口耻骨上膀胱造口术其他无尿、多尿、血尿等尿少24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml尿潴留是指膀胱内尿液潴留在充盈的膀胱内而尿液不能排出尿管留置导尿护理评估-排泄情况（小便）31护理评估-排泄情况（大便）正常正常成人

13、每天排便13次，排便量100300g，黄褐色或棕黄色成型软便失禁是指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便便秘是指排便次数7天内少于23次，粪便干结伴排便困难黑便又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一造口患者的腹部左侧或者右侧开一个口，大便通过该造口不自主地排出体外腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有未消化的食物、黏液、脓血记录： 日/次其他便血、粪便嵌塞、肠胀气等32Braden评分2 ADL评分13 Morse评分管道滑脱评分4护理评估-评分量表33体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、脂肪分布的状态。成人主要有正力型（匀称型）、超力型（矮胖型

14、）、无力型（瘦长型）体重质量指数（BMI）=体重/身高2 。 BMI正常范围为18.5 22.9；18.5为体重过低;2324.9为肥胖前期;2529.9为度肥胖；30为度肥胖 正常 肥胖 消瘦 恶液质护理评估-体型34咸甜辛辣油腻清淡其他忌食：正常食欲不振吞咽困难咀嚼困难恶心呕吐异常护理评估-饮食35药物辅助睡眠吸烟饮酒睡眠否是 支/天无有药品否是 两/天正常入睡困难多梦易醒 每日睡眠 小时护理评估-生活习惯360104050203无人照顾不配合过于关心关心不关心护理评估-家属态度37膳食安排禁止擅自外出其他心理疏导腕带佩戴床位医生病房环境探视规定及时间责任护士病房制度安全指导内容-入院宣教38加强安全防护：嘱留陪护一人，床边应用护栏，保持病室地面情节干燥。 协助完善各项检查：指导患者熟悉各检查项目的流程，以及相关注意事项。 排尿观察：指导患者观察排尿次数以及每次排尿的形状及尿量。 留置尿管的护理：指导患者观察小便的颜色及量，增加饮水量，做好留置尿管的自我护理。 尿失禁的护理：保持会阴部皮肤清洁干