护理本科胆道疾病病人的护理课件(ppt)

1、护理本科胆道疾病病人的护理课件(ppt)（优选）护理本科胆道疾病病人的护理课件胆道解剖生理胆管系统左右肝管:左肝管长2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗。肝总管:长24cm ，直径0.40.6cm。胆总管:长79cm，直径0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 胆囊胆囊呈梨形长812cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，

2、称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长23cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区。胆囊管开口变异胆囊的生理 浓缩储存:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。胆囊排空与进食的种类和数量有

3、关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆管生理功能 输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆汁成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌:肝脏分泌8001000ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分

4、泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆道疾病特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠

5、排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为9298%。术中B超引导手术取石。强回声光团声影返回X线检查 腹部平片:口服法胆囊造影:静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管造影(MRCP)CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检、造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管

6、狭窄、B超肝内胆管扩张。准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染PTC可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十

7、二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。并发症:急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST 等治疗。其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。术中

8、胆道镜Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于:术前疾病诊断不明术中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后术后胆道镜Postoperative choledochoscopy,POC适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行并发症:发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌胆石病cholelithiasis胆石病概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation近年来，胆囊结石多于胆

9、管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻胆石的类型 胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形

10、，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。、混合结石胆色素结石胆固醇结石胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗一、概述胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白 网络作用胆汁流体力学改变胆汁淤滞 沉淀下来三、临床表现(clinical presentation)静止

11、性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能 主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液消化不良进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliary colic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并

12、感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus) 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)四、诊断病史和体检影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI强回声光团声影返回五、治疗手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholec

13、ystectomy,LC)小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC)非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗

14、留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高LC禁忌症禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（bile duct stones）原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)病理临床表现诊断治疗病理(pathology)胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，

15、胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎临床表现-I平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关临床表现-2体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿

16、孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,SB;Akp,Gpt尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC诊断与鉴别诊断诊断Charcot三联症或其中12项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌治疗手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）适应症单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意 放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开

17、放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回肝内胆管结石（intrahepatic stones）病因及病理改变临床表现诊断治疗病因及病理改变病因肝内感染（Maki学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌临床表现可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘

18、胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌诊断B超CTPTC治疗（therapy）手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石 基本废弃不用第四节 胆道感染急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗病因胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率507

19、0%致病菌主要为G-杆菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 转归：炎症吸收好转反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘临床表现-I症状女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热轻度黄疸（2万/ul、可见中毒颗粒；PT延长，肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。影像学检查B超，CT诊断结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，

20、应考虑AOSC。治疗治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。 手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流常用方法有ENAD和PTCD，无效则及时手术。胆道疾病的常见并发症:胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿几种胆胰疾病的鉴别急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎病 史女性多，45岁高峰，有诱因，反复发作，间歇期消化

21、不良发病年龄不定(中青年多)可有诱因，反复发作，有胆囊病史任何年龄，以儿童、青年多尤农村者，有吐、便虫史或不当驱虫史常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、暴食史症状 右上腹持续疼痛，阵发加重，发展时呼吸、改变体位加重，放散至右肩胛部剑突下闷胀痛绞痛，向腰背放散突发剑突下剧烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面白、大汗、弯腰捧腹，间歇期形若无事突发持续性上腹、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰带状痛(胸6-腰1)，合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩放散症状 急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎呕吐+或吐虫寒战-发热+黄疸10%-20%发病24h出现、波动-大便无特殊色浅如常如常小便无特殊色深如常如常合并症常（）可有多有休克、AR

22、DS体征急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎压痛右上腹压痛上腹深压痛-上腹肋脊角反跳痛肌紧张炎症发展扩大可不显-+莫菲征肿大压痛胆囊1/3-1/2上腹肿块肝 大/脾 大胆心综合征 急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎B超胆囊肿大或光团、声影胆管7、胆囊肿大、光团、声影等号征，显示蛔虫动态。大便有虫卵有腹水，胰肿大X线平片胆囊肿大、反射性肠淤积征或阳性结石静脉胆道造影、PTC、ERCP肝内外胆管扩张有结石静脉胆道造影条状蛔虫阴影反射性肠淤积征，胰周钙化影、膈抬高、胸水、肺不张等胆道蛔虫病biliary ascariasis 占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并

23、发症。 病因病理 人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 胆道蛔虫病所致并发症 临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧

24、烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。 化验早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。诊断 诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而

25、体征轻微。嗜酸粒细胞多增高。检查:B超典型的蛔虫体。非手术治疗解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔:乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染:抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215手术治疗手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者

26、；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。护理问题疼痛焦虑体温过高瘙痒体液不足PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎护理措施 术前护理（一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。 （一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧 （二）心理护理。 （三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡 （四）做好手术准备：宣教、准备护理措施术后护理（一）病情观察：（二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位（三）禁食、维持水电解质与酸碱（四）疼痛护理（五）心理护理（六）引流管的常规护理护理措施胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流T字管引流的护理：目的？ （1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。 （3）定期更换引流袋,