规范医治社区血脂异常患者

1、规范医治社区血脂异常患者主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好第一部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好动脉粥样硬化：全球死亡的首因癌症21%心血管疾病50%疟疾2%糖尿病3%肺结核5%HIV/艾滋病8%慢性呼吸系统疾病11%血脂：是血浆中的中性脂肪 (甘油三酯和胆固醇) 和类脂 (磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。什么是血脂社区常见血脂检查指标1. 总胆固醇 (TC) TC是指血液中各脂蛋白所含胆固

2、醇之总和2. 甘油三酯 (TG) 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和3. 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用4. 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) HDL-C具有抗AS作用LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死 猝死如果没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标只有当重度TG升高5.65 mmol/L (500 mg/dl)时，为防止急

3、性胰腺炎，才积极降低TG中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调：降低LDL-C是首要目标动脉粥样硬化性疾病是全球人口死亡的首因LDL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首指南指出：调脂治疗的首要目标是降LDL-C小结第二部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，安全性好指南指出：不同患者，LDL治疗目标值不一样危险等级治疗目标值 (mg/dL)低危：(10年危险性5%)LDL-C160中危：(10年危险性5%10%)LDL-C130高危: 1) 冠心病或其等危症（包括卒中，糖尿病等） 2) 10年危

4、险性10%15%LDL-C100极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高危患者Source: 2009 CHC Report. 心血管病报告%依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗 患者危险分层LDL-C达标值(mg/dl)LDL-C达标幅度 冠心病高危10030%40% 卒中高危10030%40% 糖尿病高危10030%40% 冠心病+糖尿病极高危40% ACS极高危40%中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂血脂化验单的“参考值范围”是

5、基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者贯彻指南：降脂治疗首选他汀他汀降低LDL-C最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗中华心血管病杂志2007；35(5):390-409血脂异常患者危险分层越高，LDL-C治疗目标值越低冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病，LDL-C应降到100 mg/dl以下,降LDL-C幅度应不小于30-40%。指南指出：降LDL-C首选他汀小结主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者积极他汀治疗如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好如何选择强效且安全性更好的他汀？药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg阿托伐他汀3

6、1%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%辛伐他汀23%27%32%37%42%阿托伐他汀 20 mg满足社区常见高危患者积极降脂的需求选择符合指南强化降脂要求的他汀阿托伐他汀能稳定/逆转斑块研究名称治疗干预评估手段研究时间对斑块影响ASAP阿托伐80mg vs. 辛伐40mgCIMT2年逆转ARBITER阿托伐80mg vs. 普伐40mgCIMT1年逆转GAIN阿托伐平均32.5mg vs. 常规IVUS1年稳定ESTABLISH阿托伐20mg vs. 常规IVUS6个月逆转REVERSAL阿托

7、伐80mg vs.普伐40mgIVUS18个月阻断进展不稳定斑块稳定斑块阿托伐他汀他汀肾脏肌肉肝功能他汀使用常见安全性顾虑他汀在肝脏方面的安全性良好转氨酶升高水平发生率1-3xULN20% (临床试验结果)3xULN5xULN (PPP)0.5%ALT9xULN (PPP)0.2%他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。 某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高的原因不明，可能为肝

8、细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”他汀相关肝酶异常的预后良好他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010年GREACE肝功能亚组分析Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.入选患者 (n=437)主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中

9、次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和eGFR的影响CHD+轻中度肝功能不全ALT或AST升高3 ULN 主要为非酒精性脂肪肝(NAFLD, 超声确诊)除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常他汀 (主要是立普妥)N=227未给予他汀治疗N=210治疗3年结果：立普妥显著降低NAFLD患者的心血管终点事件Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.心血管终点事件数/100病人年肝功能受损组肝功能正常组未接受他汀接受他汀（主要是立普妥）39%（p0.001） 68%（

10、p0.001）心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件(非致死性MI、血运重建、UA和充血性心衰)、或卒中P=0.0074 This study is the first to show an additional benefits of reducing cardiovascular events in patients with abnormal liver-function tests. 首个在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心血管事件的研究立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.101

11、6/S0140-6736(10)61272-X.月0 6 12 18 24 30 36月-谷氨酰转移谷丙转氨酶谷草转氨酶肝酶水平降低与基线相比，三组P10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C立普妥：肌肉安全性好对44项立普妥高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，立普妥的肌肉安全性良好最常见的肌肉不良反应为肌痛 (4%)无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生仅1例患者CK升高10ULN，且不伴肌肉症状Newman CB, et al. Am J Cardiol

12、 2003;92:6706762010年11月16日国家食品药品监督管理局（SFDA）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告需警惕辛伐他汀肌肉不良反应，尤其辛伐他汀与胺碘酮联合使用时，日剂量不能超过20mg，单用辛伐则需谨慎大剂量使用，可增加横纹肌溶解风险。National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5 mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10 mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整立普妥1530肾功能不全患者他汀治疗剂量调整建议小结