内科学：高尿酸血症与痛风课件(43页PPT)

1、 高尿酸血症与痛风(Hyperuricemia and Gout)1第1页，共43页。主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现2第2页，共43页。痛风的发展历史帝王病：西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝痛风光顾才智者3第3页，共43页。痛风的发展历史痛风古称“王者之疾”、“富贵病”，因为此症好发在达官贵人身上古代又称“痛痹”，即今之痛风也诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，4第4页，共43页。痛风的发展历史B.C 400 Hippocrates1679 Van Leeuwenhoek (Holland)1776 Scheele(Sweden)

2、1848Garrod(UK) Crystals in tophiUricAcidHyperuricemia Urate crystal1961McCarty&Hollander 5第5页，共43页。 背 景 发病率各地不一 常常出现误诊 饮食的误区、治疗不规范 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚6第6页，共43页。流行病学特点呈现逐年升高的趋势男性高于女性且有一定的地区差异，南方和沿海高于内患病人群呈现越来越年轻化的趋势7第7页，共43页。高尿酸血症的危害SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加8第8页，共43页。高尿酸血症的

3、危害HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素，SUA水平每增加60mol/L：新发糖尿病的风险增加17%高血压发病相对危险增加13%CHD死亡的风险增加12%SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素9第9页，共43页。主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现10第10页，共43页。高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性超过420mol/L(7.0mg

4、/dl)女性超过360mol/L(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤11第11页，共43页。尿酸的生成与排泄肾脏排泄400mg/日外源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生750mg 尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)12第12页，共43页。尿尿酸 低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方

5、面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分 13第13页，共43页。痛风的定义一组与遗传有关的嘌呤（purine）代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病，在高尿酸血症的基础上反复发作急性关节炎痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种慢性症状 14第14页，共43页。病 例 摘 要45岁男性 凌晨3点 急诊2小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒，伴有畏寒；之前曾饮酒及进食大量海鲜T 38.5C 轮椅推入 右足第一 跖趾关节红肿、局部皮温升高、有明显触痛血常规：WBC N ESR 既往有血尿酸升高病史，有类似症状发作第15页，共43页。如何诊断？治疗？第16页，

6、共43页。临床表现 慢性痛风关节炎期 chronic tophaceous gout 无症状高尿酸血症期 asymptomatic hyperuricemia 急性痛风关节炎期 acute gouty arthritis 间歇期 interval gout ：急性期之间，长短不一第17页，共43页。临床表现Gout，源于拉丁文Guta（一滴）：一滴有害的液体造成关节受伤害痛风： 痛像一阵风，来得快，去得快 疼痛部位不定，像风一样跑来跑去 疼痛难忍，即使风吹来也会痛18第18页，共43页。急性痛风性关节炎-病理生理机制高尿酸血症释放溶酶体酶第19页，共43页。45岁男性饮酒和进食海鲜夜间急性起病

7、右第一跖趾关节出现红肿热痛、功能障碍伴随症状：发热既往有类似发作40岁男性好发诱因发病特点：夜间急性起病下肢单一关节，第一跖趾关节最常见红肿热痛、功能障碍自限性反复发作伴随症状：发热等病例特点急性痛风性关节炎特点第20页，共43页。无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高尿酸在血清中的溶解度为 7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大 血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平（mg/dl） 痛风发病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.0-8.9 0.37-0.5 7.0 0.1第21页，共43页。慢性痛风性关节炎期痛风石形成，是本期最常见的特征性改变关节畸形2

8、2第22页，共43页。痛风诊断要点痛风性关节炎：中青年男性多见，起病急骤，24 h内发展至高峰痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70可出现痛风石(常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部)关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值关节B超检查：典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值双能(源)CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值X线：早期急性关节炎可见软组织肿胀反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应23第2

9、3页，共43页。高尿酸血症与痛风高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风的机会就多高尿酸血症是痛风的重要生化基础24第24页，共43页。无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关25第25页，共43页。高尿酸血症痛风 仅5%12%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病26第26页，共4

10、3页。如间歇期不降低血尿酸，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重27第27页，共43页。主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现28第28页，共43页。29强化治疗 追求临床治愈 痛风临床诊疗指南（2010）指南的不断更新第29页，共43页。HUA的筛查和预防(一级预防)筛查HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等预防饮食因素疾病因素药物因素30第30页，共43页。SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA360 mol/LSUA420 mol/L（男性）SUA360 mol/L（女性）31第31页，共

11、43页。 一般治疗：改善生活方式；碱化尿液积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 应用降低血尿酸的药物 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平高尿酸血症的治疗建议(二级预防)无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识32第32页，共43页。高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1500ml以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄坚持运动，控制体重

12、 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识33第33页，共43页。高尿酸和痛风治疗专家共识2013高尿酸血症有痛风症状/体征？痛风治疗路径有无有CV危险因素或CV及代谢性疾病？有无生活指导+降尿酸治疗SUA420 mol/L(男）SUA360 mol/L(女)420(男)/360(女) SUA540mol/L生活指导3-6M无效长期控制目标：SUA360(痛风者1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征：痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）2期以上的慢性肾病既往有尿路结石病史SUA控制目标：SUA

13、最低控制目标为360umol/L: SUA300umol/L更有利于控制痛风的症状和体征患者教育：调整生活方式：控制HUA的继发病因(伴发症/共患病): 避免使用引起HUA的不必要药物评估痛风发作情况（痛风石：急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）痛风治疗路径39否是第39页，共43页。40Guidelines for therapy of hyperuricemia.Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids, 30:10181029, 2011第40页，共43页。总结：强化治疗 追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高80%90%高尿酸血