机械通气临床应用-PPT课件

1、机械通气的临床应用北京协和医院急诊科朱华栋1PUMCH zhuhuadong呼吸机的基本结构 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。 2PUMCH zhuhuadong 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。3PUMCH zhuhuadong4PUMCH zhuhuadong Newer Generation Ventilators5PUMCH zhuhuado

2、ng6PUMCH zhuhuadong呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）7PUMCH zhuhuadong8PUMCH zhuhuadong机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 9PUMCH zhuhuadong机械通气治疗前需要做何准备心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道10PUMCH zhuhuadong常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气11PUMCH zhuh

3、uadong控 制 通 气（controlled ventilation, CV） 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸12PUMCH zhuhuadong控 制 通 气容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。13PUMCH zhuhuadongVolume Control curves14PUMCH zhuhuadongPressure Control curves15PUMC

4、H zhuhuadong辅 助 通 气（assisted ventilation, AV） 在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。16PUMCH zhuhuadong最常用的辅助通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。17PUMCH zhuhuadong18PUMCH zhuhuadong辅助-

5、控制通气（assist-control ventilation, A/C） CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。19PUMCH zhuhuadong同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。20PUMCH zhuhuadongSIMV (VC with PS)21PUMCH zhuhuadongBasic Ventilator

6、 ModesMODEOrders(FIO2, PEEP)InitiateTerminate (cycled)FlowPressureVTVCVT, RR(I:E)(P)atient(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp, RR(I time)P, CI timedecelerateconstantvaries with complianceSIMVPC or VC; PS, CPAPP, C (synch with patient)PS/bilevelPinspP only25% of peak flowdecelerateconst

7、antcompliance, effortCPAP“PEEP”P onlyPatient determinesPatient determinesaround PEEPcompliance, effortT-tubeFIO2P onlyPatient determinesPatient determinesaround atmcompliance, effort22PUMCH zhuhuadong机械通气常用通气模式选择 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV23PUMCH zhuhuadong呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Tri

8、gger)报警界限24PUMCH zhuhuadong不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 25PUMCH zhuhuadong呼吸机常规参数的设置Vt (潮气量)：400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：22

9、6PUMCH zhuhuadong潮气量（Tidal volume, VT）VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。27PUMCH zhuhuadong呼吸频率（Respiratory rate, RR）呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。28PUMCH zhuhuadong吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸气时间（T

10、i）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。29PUMCH zhuhuadong吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。30PUMCH zhuhuadong 吸气流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患

11、者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。31PUMCH zhuhuadong 吸气流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢32PUMCH zhuhuadong吸气压力（inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20c

12、mH 2O左右。33PUMCH zhuhuadong 压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。34PUMCH zhuhuadong吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时35PUMCH zhuhuadong触发灵敏度(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一

13、般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。36PUMCH zhuhuadong呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。37PUMCH zhuhua

14、dong何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。38PUMCH zhuhuadong39PUMCH zhuhuadong报 警 设 置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm40PUMCH zhuhuadong41PUMCH zhuhuadong42PUMCH zhuhuadong43PUMCH

15、 zhuhuadong44PUMCH zhuhuadong常用监测指标 生命体征、生理功能状态、胸片 血气监测指标 呼吸功能监测指标气道压力肺顺应性气道阻力呼吸波形监测45PUMCH zhuhuadong呼吸状况评价 呼吸频率 呼吸窘迫程度 气道通畅程度 紫绀 胸部叩听诊46PUMCH zhuhuadong胸 片47PUMCH zhuhuadong静脉血的血气分析有价值吗pH值比动脉血低0.030.05CO2分压比动脉血高56mmHgO2分压约为3040mmHg血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当48PUMCH zhuhuadong呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量

16、）呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形49PUMCH zhuhuadong机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压50PUMCH zhuhuadong吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。51PUMCH zhuhuadong平台压（Plateau Pressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮

17、气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。52PUMCH zhuhuadong平均气道压（mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。53PUMCH zhuhuadong气道阻力Raw

18、气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量正常值23 cmH2OL1s1：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸54PUMCH zhuhuadong顺应性（C）单位压力改变下肺容积的变化，CV/P动态和静态之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压，或 VT/（平台压PEEP）Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP）胸部总C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc

19、，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，则撤机无望可指导PEEP的设定55PUMCH zhuhuadong出现报警怎么办很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因56PUMCH zhuhuadong 气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理57PUMCH zhuhuadong 原因 处理方法 氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器气源报警怎么办连接好接口更换呼吸机58PUMCH zhuhu

20、adong 原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂 低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管59PUMCH zhuhuadong气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法高压报警怎么办原因 处理方法60PUMCH zhuhuadong在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处

21、脱开根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道 原因 处理方法病人窒息报警怎么办61PUMCH zhuhuadong 每分通气量报警怎么办 高限报警 低限报警 下调TV 上调TV 下调呼吸频率 上调呼吸频率 抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气 62PUMCH zhuhuadong 原因 处理方法 水耗干 加水 体温过高 降温 温度传感器障碍 修理传感器湿化器报警怎么办63PUMCH zhuhuadong 通气不足与通气过度 低血压 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理64PUMCH zhuhuadong 通气不足：气道分泌物潴留或通气管

22、道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。 通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。 通气过度与通气不足65PUMCH zhuhuadong气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。 心输出量下降，低血压66PUMCH zhuhuadong出现气道痉