急性心力衰竭的诊断和治疗(1)ppt课件

1、急性心力衰竭的诊治急性心衰是临床上经常遇到的内科危重症,起病急骤,开展迅速,病程凶险,但假设能及时正确地予以救治,经常能使病人的情迅速缓解,并转危为安。掌握急性心衰的抢救原那么和方法是内科医师,尤其是急诊医师的必备根本功。.急性心力衰竭流行病背景1人口老龄化2.急性心肌梗死生存率提高心衰添加繁重负担.定义急性心衰是一种由心脏急性病变引起心排血量急骤而显著降低所致的组织器官灌注缺乏和受累心室后静脉床急性淤血综合征。2005年欧盟指南 ：AHF定义为心脏功能异常导致病症和体征的急性发作。心功能不全是指收缩功能不全、舒张功能不全心律失常SS前后负荷过重.病因1.老年人60%70%冠心病瓣膜病2.年轻

2、人扩张性心肌病先天性心脏病心肌炎.急性心衰的预后1.失代偿心衰,60天内死亡率9.6%2.继发AMI心衰,12月死亡率30%3.死亡预测目的I.PCWP升高II.低钠血症III.左室扩展IV.峰耗氧量下降.分类临床类型很多,最好其详细指明,未详细指明的急性心衰即指急性肺水肿。急性心衰都具有明确病因,因此“急性心衰心衰只能附于病因诊断后,不能成为独立诊断。1.急性失代偿性心衰2.高血压性心衰3.肺水肿伴严重呼吸困难4.心源性休克心衰5.高输出量性心衰6.右心衰竭.其他的分类方法SKILLP分级:评价AMI患者的心功能不全程度I级无心衰体征II级有心衰有罗音肺野1/2以下有S3III级严重心衰罗音

3、肺野1/2以上IV级心源性休克、低血压外周血管收缩.其他的分类方法FORRESTER分级外周组织灌注肺淤血血液动力学目的.急性心衰的诊断1.病症2.体征3.辅助检查X线ECG生化标志物UCG.临床评价外周循环静脉充盈未梢体温左室充盈压的估计:肺部听诊心脏的触诊和听诊:奔马律和杂音的出现.心电图提示:心脏血供、心脏负荷、心包炎症、心肌肥厚、心律情况。.胸片和其他影像技术评价根底疾病、鉴别肺部感染心脏大小肺栓塞自动脉夹层心脏形状其他肺疾疬肺部淤血.实验室检查1.血气分析判别PO2Pco2PH2.无创血氧检测3.潮气末CO24.静脉氧饱和度5.BNP明确诊断和判别预后重要的阴性预测价值.UCG1.评

4、价心脏部分和整体功能2.诊断心包疾病3.机械并发症4.测定肺动脉压5.判别左室动脉压.其他检查1.冠状动脉造影2.急性冠脉综合症3.AHF多次发作无法解释4.漂浮导管.急性心衰特点1.来势凶猛,开展迅速;2.常伴极度焦躁;3.极易引起呼吸衰竭而致死;4.常规治疗病死率高：70.6%78.1%;5.治疗的及时、正确与否对预后影响极大。.治疗的目的和原那么目的:主要-使肺血减少;次要-使组织器官供血改善。.原那么使回心血减少;使左心排血添加(忌右心排血添加);纠正急性心衰并发症-呼衰。.普通治疗1.感染2.糖尿病3.肾功能4.负氮平衡.氧疗和辅辅助治疗氧疗原理维持SaO295%98%促进组织氧合无

5、创通气CPAPNIPPVSS气管内插管机械通气.急性心衰特异性治疗具有一定疗效的几种措施1.快速性心律失常所致者-电击复律。2.缓慢性心律失常所致者-心脏起搏.急性心衰常规治疗留意点急性肺水肿治疗1.减少回心血的操作(1)坐位腿下垂(2)轮扎四肢:扎30分;松5分。.纠正呼衰的操作1.高流量吸氧,必要时去泡(50%酒精或二氧化硅);2.机械支持通气。.强力镇静静注吗啡留意不宜肌注度冷丁;机理:镇静-躯体活动减少-回心血减少;交感张力降低-左心排血添加。扩静脉-回心血下降。扩小动脉-左心排血添加。适用于早期有烦焦躁呼吸困难的患者应在建立静脉通道后尽快运用;必要时可反复运用.510mg,iv,老年

6、者适当减量。.减少回心血的药物治疗1.扩静脉-血储在周围静脉-回心血减少-肺血下降。特点:起效迅速(肺血转移)(1)硝普钠:2040ug/分,每5分增510ug/分维持。(2)硝酸甘油:510ug/分开场,每10分增5ug/分,以50100ug/分维持。两药也扩动脉-心射血阻力降低-心搏出量添加;血压下降(合用多巴胺纠正)还有奈西立肽、5-单硝酸酯、二硝酸异山梨酯等。.快速利尿;机理:利尿-使血容量减少-回心血减小-肺血减少;扩静脉-使血容量下降-回心血减少-肺血减少;静注速尿:药量无上限,尿量是察看目的而不是目的;目的:心衰病症缓解;心衰体征好转或衰退。.强力药物(正性肌力药)运用原那么:不

7、首选;左室肌对强心剂反响差者(如大面积心梗、二窄、重症心肌炎等)不用;尽量利用同时拥有的负性频率、负性传导作用。原理:提高左心排出量加强心肌收缩力-左心排血添加-组织灌注添加;肺血减少。危害:左心排血不能添加而右心排血添加-肺血添加,心衰加重。.快速强心1.静注西地兰:0.20.4mg,须一周内末服洋地黄。2.静脉米力农:50ug/kg,iv;025ug0.75ug/min/kg,iv/ivd。3.静滴多巴胺:兴奋多巴胺受体,添加内脏和肾血液及尿量:24ug/min/kg(小剂量);兴奋B受体,添加心肌收缩力:410ug/min/kg(中剂量)兴奋a受体,添加外周血管阻力而提升血压:1020u

8、g/min/kg(大剂量) 。.扩张动脉硝普钠、大剂硝酸盐类。.纠正呼吸衰竭的药物治疗1.静注氨茶碱:支气管解痉、强心、利尿、扩血管。危害:推注过快易致心律失常而猝死;须高渗糖推15分,廷误其他措施。原那么:应在其他措施完成后运用,以免延误治疗。2.静注激素:支气管解痉、降低毛细血管通透性。3.适当抗炎治疗。4.呼衰继发于肺血多所致的渗出,呼吸兴奋无效甚至加重负担。.关于ACEI顺应症1.急性期不稳定(不引荐)2.高危患者可运用3.选择时机(有争议).ACEI的作用机制1.降低血管紧张素II2.降低醛固酮程度3.升高缓激肽程度4.减少外周血管阻力5.逆转左室重塑6.促进尿钠排出.ACEI的临床

9、运用1.起始剂量要小2.病情平稳48小时后逐渐加重3.监测血压和肾功能4.病程6周以上应留意ACEI能显著降低肾小球滤过率与作甾体消炎药合用;合并双侧动脉狭窄患者禁用.关于B-受体阻滞剂1.对湿性罗音超出肺底部的AHF患者慎用2.存在心肌缺血和心动过速可静运用3.AMI患者在AHF稳定后尽快运用4.由小剂量增至靶剂量5.剂量个体化.多巴酚丁胺1.作用于B1B2受体3:12.直接剂量依赖的正性肌力作用3.降低血管阻力4.小剂量扩张动脉减轻心脏负荷5.大剂量导致血管收缩6.留意心律失常7.留意可加胸痛8.可导致心肌细胞坏死.磷酸二酯酶抑制剂1.显著的正性肌力作用2.扩张外周血管3.降低肺动脉压和肺毛压4.米力农首剂25ug/kg注射1020分钟0.3750.75ug/kg/min继续静点.去甲肾上腺素1.对a受体高亲和力2.添加体循环阻力3.所介导的心率加快比肾上腺素少见0.2-1ug/kg/min用于阻力下降导致的低血压4.可用多巴酚胺合用改善血液动力学5.减少器官灌注一一.小结绝大多数肺水肺治疗能很快见效,此时应寻觅病因和去除病因,作进一步处置,以防再发。慢性心衰者发生急性肺水肿,应判别能否血容量短时内增多和原来治疗能否恰当。.急性心衰治疗进展1.自动脉内球