宽QRS波心动过速的鉴别诊断(新)ppt课件

1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断蔡 衡天津医科大学总医院.宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习.前言定义 来源分类宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms，频率100bpm的心动过速80%室性心动过速来源于His束以下室上性心动过速来源于His束以上分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚.宽QRS心动过速发活力制表示图.病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速VT的能够性为98 病史愈长3yrsSVT能够性愈大。 .体

2、检重点寻觅房室分别的体征 颈静脉 “炮A波 S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行添加迷走张力的动作 心动过速忽然终止SVT 显露房扑/房颤 .心电图分析-1寻觅房室分别诊断室速的特异性是100%，敏感性是20% 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联V1/下壁的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形状不规整提示房室分别 心室夺获和室性交融波 食管导联.ECG长条记录有助于发现VA分别.VA分别的间接征象ST-T不规整.VT时CB和FB机制表示图.心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：留意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类

3、右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms ，QRS波200ms时，几乎可以一定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于 “无人区，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT.显著左偏-30 中度左偏电轴不偏轻度左偏+30轻度或中度右偏+90 +120显著右偏180 重度右偏(但部分接近-90 能够属于显著左偏) 无人区.电轴极度右偏几乎一定为VT.胸前导联负向同向性100%VT.胸前导联正向同向性:绝大多数是VT.胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT.1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Grif

4、fith 方案- 1991 5.Vereckei 方案1- 20076.Vereckei 方案2 - 2021 宽QRS波心动过速诊断流程.否均无RS图形RS间期100ms房室分别V1V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差别性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsRRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点.Brugada流程1991年4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期100ms房室分别具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适宜于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其

5、对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。.3步流程V4V6导联以负向波为主V4V6导联有qR波房室分别与预激性心动过速相鉴别.左/右束支阻滞V1的规范形状. VT和SVT伴旁道前传的鉴别假设上述Brugada法拟判为VT者,那么采用Steurer法进展验证V4V6导联有明显的负向波否V2V6导联中有1个或多个导联呈QR型否房室关系不呈1:1QRS波多于P波是是是WPW伴旁道前传型SVTVT.(一) Wellens流程1978年QRS时限140ms电轴左偏超越30房室分别与室性夺获V1 呈RS或RSr兔耳型，V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差别性传导：QRS时间60

6、 ms。V6 有Q波。QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断左束支样宽QRS波四项规范中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延伸心室内传导时间，故在参照上述规范时需排除药物所致的影响。.(三)Griffith流程1991年提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超越40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。假设一个规范符合能够为室速，假设3到4个符合那么根本一定为

7、室速。.Griffith所定义的典型BBB诊断规范V1导联V6导联RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波时限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点70 ms；R型，无Q波.(四)Vereckei流程2007年房室分别aVR导联出现起始R波QRS波形状无束支或分支阻滞形状 Vi/Vt1.Vi/Vt诊断规范的原理Vi: QRS波初始40ms的除极速度Vt: QRS波终末40ms的除极速度方法丈量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40msVi和终末40msVt的电压变化，计算起始Vi和终末Vt室壁激动速率比Vi/Vt。 机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快

8、后慢.多导联同步记录心电图;要丈量Vi、Vt 值必需选择心室激动QRS 波群起点与终点明晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点;选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多项选择用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。.以上流程：房室分别 左、右室速时QRS波的图形特征.aVR单导联诊断的4步流程(2021年.第一步QRS波起始波为R波.临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检

9、出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。.第二步：QRS波起始r或q波40ms.临床评价336例：符合QRS波起始r或q波40ms规范74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。.第三步：QRS波起始部有顿挫.临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5% 。.第四步：Vi/Vt1.临床评价225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.

10、7%，特异性95%，正确诊断率89.3% .存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口临近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。 病人的构成.同时运用多种鉴别流程图可发扬互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处置。 少数宽QRS波心动过速的患者，经过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。 .特发性室速:具有特征性心电表现并能经过RFCA根治的室速约占一切室速的10%右室特发性室速多来源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多来源于左室间隔面.右室流出道特发性室速的心电图特征、aVF导联呈高幅R形状仅

11、此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形状导联QRS形状与室速在右室流出道的位置有关低幅多相ROVT间隔部，呈R形状ROVT游离壁部.来源于右室流出道的VT-1.来源于右室流出道的VT-2.左室间隔面特发性室速的心电图特征来源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形状QRS宽度多在0.110.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分别或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞这种特殊差传的时机少.来源于左室间隔面的特发性VT-1.来源于左室间隔面的特发性VT-2.来源于左室间隔面的特发性VT-3.来源于左室间隔面的特发性VT-4.来源于左室间隔面的特发性VT-5.宽QRS心动过速的诊断思绪粗略阅读ECG，察看有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波能否具有同向性 额面电轴能否极度右偏 能否为特发性室速 能否为房颤经旁路前传寻觅房室分别的证据胸前导联有无RS图形，并丈量RS间期能否100ms.察看V1和V6导联的QRS形状 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形状 诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%.察看V1和V6导联的QRS形状对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高VT.本例宽QRS心动过速为: