溃疡性结肠炎的诊断及治疗(818本院进修讲课)ppt课件

1、溃疡性结肠炎的诊断和治疗山中医科大学第一医院消化科霍丽娟2021.12.4.内 容定义流行病学病因和发病机制临床表现诊断、治疗.定 义一种缘由不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、粘液脓血便和腹痛等病症较为常见。又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎。.流行病学国外：高发年龄：5565岁欧美：患病率：40100 /10万/年；发病率：210/10万/年 美国：患病率229/10万/年；发病率 7.6/10万/年William F.Stenson西式内科学4-.流行病学国内：1970-1986 两次全国会议 337例、581例1978年杭州会议

2、1993太原 3065例IBD2004亚太胃肠病周报道了19902003年我国11省市家医院的多中心回想性调查，UC患者总数约有例。至今我国缺乏流行病学资料，最新国内文献报告的UC将近13万例.病 因UC感染宿主遗传易感免疫环境、饮食精神要素.病 因感染细菌：痢疾杆菌、致病性大肠杆菌寄生虫：阿米巴、血吸虫病毒：疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、轮状病毒和流感病毒等正常肠道菌群的作用.病 因Genetically SusceptibleHostNo ColitisColitisSterile environment Bacteria immune Activation.病 因遗传种族差别ethic

3、 variation种族差别： 白种人比有色人种发病率多4倍家族聚集景象(family aggregation)同卵双胎易感基因HLA HLA-DR2、 HLA -DR4等细胞因子基因TNF-、IL-1、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等).病 因环境吸烟：可减少UC发病加重CD口服避孕药饮食构造：肉食、奶制品等低纤维食物的摄取阑尾切除术环境越来越清洁，暴露于致病菌的几率越来越少.病 因精神上世纪50年代，许多医生以为UC是精神心思疾病，虽然这种观念至今已不再争论，但目前仍以为紧张可诱导UC的复发。.病因总结启动因子感染、毒素促进因子细菌产物、食物抗原 免疫调理异常淋巴因子 组织损

4、伤氧自在基、NO、细胞因子 临床表现腹泻、腹痛、血便、发热等.溃疡性结肠炎的好发部位至下而上、延续、表浅.临床表现消化系统表现：腹痛、腹泻，粘液脓血便，里急后重，腹胀，食欲不振，恶心，呕吐，腹部压痛。全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。肠外表现.诊断程序 临床表现 结肠镜检查 钡灌肠检查 病理组织诊断程序.诊断根据临床表现：继续或反复的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病症，病程多在46周以上，可有肠外表现.诊断根据结肠镜：直肠向上，呈延续性，弥漫性分布粘膜血管纹理模糊、紊乱或消逝，充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，易常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病

5、变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡缓解期者可见结肠袋囊变浅、变钝或消逝、假息肉及桥形粘膜.溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期.诊断根据病理表现活动期固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。隐窝处有急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至构成隐窝脓肿，脓肿可破溃入固有膜。隐窝上皮增生，杯状细胞减少。可见粘膜表层糜烂，构成溃疡和肉芽组织增生。.诊断根据病理表现缓解期中性粒细胞消逝，慢性炎细胞减少。隐窝大小形状不规那么，陈列紊乱。腺上皮与粘膜肌层间隙增宽。潘氏细胞化生。.诊断根据X-ray表现粘膜粗乱和或颗粒样改动肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺

6、损肠管缩短，袋囊消逝呈铅管状留意：重度患者不引荐.肠粘膜增粗，周围毛刷样改动.肠粘膜消逝周围毛刷样改动铅管征.UC诊断规范的演化1978年 杭州规范1993年 太原规范2000年 成都规范2004年 亚太地域规范 2007年 济南规范 .诊断规范1978年杭州1956年报道UC1978年第一个规范规范诊断起了积极作用鉴别诊断要求欠明确组织学改动描画不够详细.太原规范 排除性 综合性 完好性.太原规范 粘膜活检规范 疗效规范 短少治疗建议.成都共识 病理规范缓解期 疗效规范近期治愈，完全缓解 治疗建议专家意见.UC成都诊断规范临床表现+内镜/钡灌中一项初诊临床表现+内镜/钡灌中一项+活检病理中一

7、项确诊典型内镜/钡灌初拟诊需结合临床典型病症疑诊.国内方面全国IBD协作组成立.全国多中心IBD住院病例回想研讨11个城市，23家大型医院参与回想19992003年间IBD住院病例发病及诊治情况共挑选出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及内镜检出率逐年明显添加以男性患者占优势疾病的顶峰年龄较国外晚10年IBD的治疗以氨基水杨酸类和皮质激素类药物为主，免疫抑制剂运用极少，新型生物治疗尚未运用UC与CD入院误诊率分别为22.9和20.0.住院及内镜挑选IBD1990-2003年UCCD.基于循证医学的共识或者指南陆续出台英国胃肠病学会蒙特利尔国际消化会议亚太消化会议国 际 方 面

8、.规范修正的必要性诊断规范进一步完善传统治疗方法评价新方法新药物引见.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007济南).UC诊断诊断规范排除特异性结肠炎症临床典型表现内镜活检/X线表现临床表现不典型内镜/X线/病理典型表现.UC诊断拟诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现确诊：临床表现+肠镜下表现/钡灌肠典型表现+病理/手术证明留意：初发病例，临床表现和结肠镜改动均不典型者，暂不诊断UC，需随访36个月，察看发作情况结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎，不能与UC等同，应察看病情变化，仔细寻觅病因.诊断内容临床类型: 初发、慢性复发、慢性继续、急性迸发严重程度: 轻度、中度、重度病情

9、分期: 活动期、缓解期病变范围: 直肠型、左半结肠型、多半结肠型、全结肠型肠外表现及并发症出血、穿孔、巨结肠、癌变溃疡性结肠炎，初发型，中度，活动期，直乙状结肠炎。溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，活动期，左半结肠炎，肠病性关节炎。.临床严重程度Truelove和Witts UC分度 项目 轻度 重度 粪便（次/d） 6次 便血 轻或无 重 体温（0C） 正常 37.5 脉搏（次/min） 正常 90 血红蛋白 正常 100g/L ESR 30mm/h.疾病活动指数(Disease Activity Index,DAI)Sutherland疾病活动指数 _ 评 分 0 1 2 3 腹泻频率 正常

10、 1-2次/天 3-4次/天 5次/天 便 血 无 少许血丝 明显 以血为主 粘膜病变 正常 轻度易脆 中度质脆 重度易脆伴渗出 医师断定DA的程度 正常 轻度 中度 重度 注:计算总积分2缓解, 3-5轻度活动, 6-10中度活动, 11-12重度活动.鉴别诊断急性感染性结肠炎包括一些特殊感染外周血小板不添加，抗炎治疗3周内好转阿米巴肠炎滋养体、包囊血吸虫病淋巴瘤、Crohn病、大肠癌嗜酸性粒细胞肠炎、过敏性紫癜、CTD肠道表现、非特异性肠道溃疡、先天性代谢性疾病 放射性肠炎、孤立性直肠溃疡综合症盆底肌肉功能紊乱、转流性肠炎手术后。IBS非特异性肠道溃疡-可按IBS治疗。 其他缺血性、Beh

11、cet、 NSAIDs肠炎等.判别病情活动的实验室目的TNF- TNF- 血栓素NOESR，CRP，蛋白电泳2、.UC的治疗建议.以诊治共识为纲目以循证医学为根据以临床问题为重点 .UC的治疗原那么诊断从严，治疗从宽分级分期分段治疗综合性个体化处置.疗效规范完全缓解临床病症消逝，肠镜复查结肠粘膜大致正常有效临床病症根本消逝，肠镜复查结肠粘膜轻度炎症或假息肉构成无效临床病症、结肠镜下粘膜病变及病理均无改善.UC的治疗步骤诱导缓解维持缓解维持缓解失败的治疗慢性活动性UC的治疗.药物治疗美沙拉秦制剂柳氮磺胺吡啶 (SASP)5-氨基水杨酸 (5-ASA)皮质类固醇激素免疫抑制剂抗生素中医中药生物治疗

12、 (TNF-抗体等).美沙拉秦药理作用机制阻断PGE2合成抑制LTB4 白三烯4免疫抑制造用去除氧自在基，抗氧化作用.美沙拉秦分型及代表药物美沙拉秦的前体药物柳氮磺胺吡啶奥沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的缓释剂型艾迪莎颇得斯安莎尔福.氨基水杨酸类药物选择？.AMINOSALICYLATES.SULFASALAZINE METABOLISM30.AMINOSALICYLATE DISTRIBUTION.部位 PH 平均经过时间消化系统PH值分布梯度胃 1-2 10分钟-1小时(空腹) 1-4小时(与食物) 十二指肠 4-6 5-15分钟空肠 6-7 2-3.5小时回肠 7-8 3-6小时结、直肠 7-8

13、3-4小时.氨基水杨酸类药物剂量关系其剂量基于5-ASA克分子计算SASP 1g 相当于美沙拉嗪0.4g巴柳氮 1g 相当于美沙拉嗪0.36g奥柳氮 1g 相当于美沙拉嗪1.0g.主要5-氨基水杨酸药物的比较药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作:1-2g tid-qid维持:2g/日作用于结肠副作用为过敏、胃肠道反应、WBC减低美沙拉秦0.4肠溶片发作: 0.8 tid维持:0.4 tid0.25肠溶片发作: 0.5 tid维持:0.25 tid0.5缓释颗粒发作: 4.0 分次服维持:2.0分次服作用于远端回肠和结肠，对远端回肠Crohn和UC有效奥沙拉秦0.25胶囊发作:1.0

14、-3.0分次服维持:0.5 bid作用于结肠可致分泌性腹泻巴柳氮0.75胶囊发作: 2.25 tid维持:1.5 bid作用于结肠对UC有效，可致分泌性腹泻.诱导缓解的措施 病变程度及范围 治疗措施 轻度远端UC 5ASA灌肠 距肛门25cm以内 轻度UC，病变累及 口服5ASA 5ASA灌肠 距肛门25cm以上达 结肠脾曲 中度UC，病变广泛 适宜剂量的口服5ASA，根据直肠病症选 向上累及回盲部 择5ASA或激素灌肠，以上措施24周， 无效换用GCS 重度广泛UC 首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 病症时，思索用静脉GCS， GCS无效换用环 胞菌素 注：水杨酸制剂的适宜剂量：S

15、ASP 46g/天，美沙拉嗪44.8g/天，巴柳氮6. 75g/天， 奥沙拉嗪2g/天.水杨酸类药物的比较 _ 药品称号 剂型特点 释放部位 药效的发扬 _ 艾迪莎 pH依赖溶解 特性，颗粒 末段回肠 病灶部位药物浓度 的直径小， 结直肠 高，副作用少，单 250500m 个微粒的最小体积 保证了和病灶的最 大接触面积 颇得斯安 美沙拉嗪包入乙基 十二指肠，空回肠， 药物释放与肠道 纤维素半透膜的微颗 结肠，近50%的有 蠕动有关，可在 粒中， 直径0.7-1mm 效成份在上消化道 各肠段释放，无 的颗粒紧缩成片 被吸收 法保证病灶部位 药物浓度 奥沙拉嗪 由偶氮键衔接两个 在结肠经过细菌的

16、在结肠中药物浓度 奥柳氮 5-ASA分子 偶氮键复原酶，水 很高，用药剂量为 解偶氮键后分解出 5-ASA的一半，能够 5-ASA 发生剂量相关的腹泻_.皮质激素适用于迸发型或重型、活动期、对水杨酸类药物反响不佳的UC患者活动期或远端溃疡性结肠炎的患者可运用皮质激素栓剂肠道外给药710天后通常产生疗效长期运用时应留意副作用不宜作为维持治疗.激素抵抗及激素依赖慢性活动性或顽固性UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例。激素抵抗指泼尼松龙足量0.75mg/kg.d运用4周不缓解激素依赖泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作用药3月不能减至10mg/d以下或停药3月后复发.维

17、持缓解的措施顺应症：除去轻中症初治患者或自限性、曾经到达完全缓解的其他一切患者诱导缓解6个月内复发的病例详细药物治疗：用诱导缓解时同样口服剂量的5ASA维持不需逐渐减量长期维持35年GCS不适用于维持缓解.维持缓解失败的治疗顺应症：1年内反复发作2次的UC患者药物治疗：适宜剂量的5ASA口服无效者加用免疫抑制剂6MP/AZA(硫唑嘌呤)6MP 0.751.5mg/kg.day，AZA 1.5mg2.5mg/kg.day反复发作病症严重者，可试用初次诱导缓解的治疗措施.免疫调理剂用于皮质激素治疗6周无效或不能运用皮质激素者嘌呤类制剂用药23月后才显示疗效环孢素常先大剂量后再减量24mg/kg.d

18、.慢性活动性UC的治疗长期服用适宜剂量的5ASA或免疫抑制剂35年5ASA或免疫抑制剂无效者，行结肠切除术或生物治疗GCS不适用于慢性活动性UC的治疗有不典型增生和癌变倾向的患者建议行结肠切除术.5ASA与免疫抑制剂均无效者，应思索新型生物制剂，如肿瘤坏死因子单克隆抗体Infliximab (Remicade).挽救治疗环孢素FK506英夫利昔类克其他生物治疗剂治疗终点确实定：防止手术 粘膜愈合？.免疫抑制剂环胞素肠外途径单独给予环胞素或与激素结合运用，对激素治疗失败的重症UC有效。目前虽然静脉用环胞素治疗重度激素难治性UC已被公认，单独静脉用环胞素其疗效可与甲强龙媲美，但由于其潜在的毒性决议

19、其较少单独用于一线治疗.UC的生物治疗细胞因子：rh-IL-10抗细胞因子：TNF-、IL-2R用药2周后可见疗效，疗程普通为数周至数月抑制信号分子CD4、47、ICAM-1.其他治疗 宜可用益生菌维持治疗.肠道益生菌在UC治疗中的作用Gionchetti等用乳酸杆菌制剂治疗UC 1周后，临床病症明显改善，皮质激素减量顺利Venturi等用VSL-3每克含有4500亿冻干的益生菌维持治疗UC 1年，75的患者继续缓解12个月研讨发现益生菌具有调理肠道内菌群，纠正菌群失调，改善肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调理肠道免疫应对，下调免疫反响和促炎因子表达及拮抗致病菌生长等作用.其他治疗中药方剂中不乏抗

20、炎、止泻、粘膜维护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辩证施治，适中选用多种中药灌肠制剂也有一定的疗效但需求进一步按现代的原理进展科学总结。 .抗生素治疗UC评价对重症UC有感染或术前患者，可给予抗生素治疗，但静脉予甲硝唑无明显疗效。.TPN在UC中的运用UC对营养情况的影响TPN对UC病人的作用：可获得良好疗效并可使胃肠道充分休憩TPN组成：葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸TPN的运用时间：普通1520天TPN的并发症：感染、脂肪肝等. 中医药治疗在中国广泛运用UC在中国 Jiang XL. World J Gastroenterol，2002;8.抗 凝 治 疗 认识与争论 实际与实际 顺应证.癌变检测病程810年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程3040年以上的左半结肠炎，直乙结肠炎，应2年1次肠镜监测。组织学发现重度异形增生，建议手术治疗.手术顺应症绝对指征大出血、穿孔、梗阻以及明确的或高度疑心癌肿以及组织学检查重度异型增生或