跟骨骨折的治疗策略ppt课件

1、跟骨骨折的治疗战略张家港澳洋顺济医院赵建国中医免费资料 zyy123/down跟骨解剖足外侧解剖足底解剖特 点跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其治疗方法很多，各有相应的顺应证和优缺陷。应根据损伤程度、骨折类型、全身和部分情况以及技术条件。合理选择治疗方法，以提高临床疗效。临床分类跟骨骨折有20 余种临床分类方法,主要根据X 线片和CT 表现。Essex-Lopresti 分类以X 线片为根据，分为舌型和关节塌陷型两型骨折，再根据严重程度可分为不同亚型。 Sanders 分型根据冠状位和轴位CT 表现，按后关节面骨折的情况, 将跟骨关节内骨折划分为四大类型，这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，

2、对治疗方法的选择和预后判别有重要意义。Sanders 分型型：无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； 型: 跟骨后关节面为两部分骨折，移位2 mm, 根据原发骨折线的位置可分为A 、B 和C；型：跟骨后关节面有2 条骨折线，为三部分移位骨折，又分为AB 、BC 及AC 3 个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块； 型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。65 % 的跟骨骨折伴有跟骰关节损伤根据X 线片、CT 扫描所显示的跟骰关节面损伤的特点,将跟骰关节损伤分为4 种类型。 这种分类对手术方法和内固定的选择及预后判别具有重要意义。跟骰关节损伤分型型：关节面有骨折但无移

3、位；型：关节面有1 条骨折线，位于程度面或矢状，骨折块移位或伴有跟骰关节半脱位；型：关节面有2 条骨折线，位于程度面或矢状面，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位；型：关节面粉碎性骨折，有3 条以上骨折线，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位。作者领会将Essex-Lopresti 分类、Sanders 分类方法和跟骰关节损伤类型结合起来运用,其临床实意图义那么更大。功能疗法1880 年Bailey 曾强调抬高、运动、止痛药，不用支架固定。1957 年DeBold 和Stimson 报道37 例患者，先抬高患肢，伤后第2 天进展足部活动，伤后第7 天开场扶拐行走，均获得良好效果。要 点跟骨骨折不作复位

4、，进展早期活动和负重，经过功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节内的纤维化与粘连降至最低程度。优 缺 点优点：损伤小，可保管后足的部分功能。缺陷：呵斥跟骨骨折畸形愈合，使患者在晚期需求接受截骨矫形等手术治疗。适 应 证目前该方法很少运用，仅适用于骨折严重粉碎而无法复位、部分软组织条件差、全身性疾病严重、年龄过大和有手术忌讳证的跟骨骨折患者。闭合复位石膏外固定1908 年Cotton和Wilson 等首先引见了闭合复位的方法。1931 年Bohler 改良了Cotton 和Wilson 的方法,并强调了恢复Bohlers 角的重要性。以后很长一段时间内,闭合复位占主导位置。治疗要点跟骨骨折后，其周

5、围韧带和关节囊仍坚持一定完好性，可以经过牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压骨折块等手法，利用韧带的张力使骨折复位，然后用石膏外固定维持。优 缺 点优点：软组织损伤较小，骨折可获得一定程度的复位，可获得较功能疗法好的治疗结果。缺陷：骨折多不能到达称心的解剖复位，部分患者可发生不同程度的畸形愈合及关节面不平整。石膏对骨折复位的维持效果不佳，长时间的固定易呵斥后足关节生硬、足跟疼痛等，疗效相对较差。适 应 证该方法目前仅适用于部分关节外移位骨折、无移位的关节内骨折和有手术忌讳证的患者，或作为手术前的暂时处置手段。切开复位内固定Morestin 在1902 年首先倡导经跟骨外侧切口进展切开复位。目前, 切开

6、复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。优 缺 点优点：骨折复位称心和固定可靠，允许早期进展功能锻炼，临床疗效良好。缺陷：术中软组织剥离广泛、损伤较大，存在切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死等并发症。手术顺应证关节内跟骨骨折的手术顺应证一、关节面不平整，台阶1 mm，如Sanders 、型骨折；二、跟骨长度缩短明显；三、跟骨宽度添加1 cm；四、跟骨高度降低1.5 cm；五、Bohlers 角减少15；关节内跟骨骨折的手术顺应证六、Gissans 角90或130；七、跟骰关节骨折块的分别或移位2 mm;八、伴有跟骨周围关节的脱位或半脱

7、位；九、跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；十、跟骨轴位片示内外翻成角畸形10.关节外跟骨骨折的手术顺应证一、跟骨体骨折有较严重的紧缩、移位、短缩和增宽畸形;二、跟骨体外侧壁的剪切骨折;三、跟骨粗隆后上骨折块分别1 cm;四、前突骨折发生疼痛性骨不衔接; 五、鸟嘴型骨折。切开复位内固定的忌讳证部分软组织条件差的患者；老年患者；其他内科疾病引起行走减少的患者；由糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体觉得减退或丧失的患者。术前预备常规拍摄跟骨侧位、轴位、足前后位X 线片，丈量相关目的，Broden 位X 线片可了解后关节面骨折的移位情况。有条件者应行程度和冠状位CT 扫描，或者进展图像三维重建

8、，以准确评价跟骨骨折的形状变化，这对手术方案的设计、切口和内固定方法的选择具有重要的指点意义。手术时机对骨折块严重移位、软组织嵌入骨折端或伴有足部骨筋膜室综合征的闭合性骨折最好选择急诊手术。对开放性骨折应根据部分软组织条件选择清创、暂时固定或可靠固定。假设软组织损伤较轻、伤口污染不严重，尤其是伤口位于内侧者，可在彻底清创后封锁内侧创口，于外侧另作切口行切开复位内固定。假设软组织损伤较严重或伤口明显污染者，可先行清创，积极处置创口的覆盖问题,再于伤后2 周后从外侧切口进展切开复位内固定手术，这样处置的并发症比较少。损伤特别严重时，清创后常需进展皮瓣移植,待部分软组织愈合后再根据详细情况决议能否行

9、骨折复位内固定术、截骨矫形或距下关节交融手术。手术入路“L形外侧延伸切口内侧入路载距突入路经跗骨窦的有限切口内、外侧切口结合运用“L形外侧延伸切口顺应于90 % 以上累及后关节面的跟骨关节内骨折。优点：可在直视下对跟骨外侧部分、距下关节后关节面及跟骰关节的骨折进展复位固定；缺陷：不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，易损伤腓肠皮神经，术后可发生腓骨肌腱不稳定等。内侧入路可很好地显露跟骨内侧壁，但难以显露后关节面，且可损伤后足内侧面的血管神经束，仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。载距突入路切口较小，损伤神经血管束的时机较少，但仅适用于单纯载距突骨折，也可作为外侧入路的辅助切口，

10、用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。经跗骨窦的有限切口软组织并发症很少，但跟骨后关节面的显露和内固定资料的置入明显遭到限制。内、外侧切口结合运用对跟骨骨折的显露较好，但软组织损伤严重，创口并发症的发生率较高。内植入物的选择对一些简单的骨折，可采用螺钉固定；对复杂的跟骨骨折最好选用钢板进展可靠的固定。应注重固定的有效性、适用性、微创性，遵照符合生理特点和降低部分并发症等原那么。钢板固定Sanders 型及部分型骨折，骨折相对简单，可采用体形较大的钢板，但软组织剥离多、损伤大，易发生神经和肌腱的刺激。运用微型跟骨钢板, 如2.7 mm 条形小钢板、小蝶型钢板或AO 小T 型

11、钢板等均可到达有效固定,明显减少术后肌腱、神经和皮肤的并发症。骨缺损的处置多数人以为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，愈合才干强，除非有严重的缺损，多无需植骨。骨缺损 2 cm3 时,多数主张植骨。植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，还可刺激骨折早期愈合。植骨方式可采用髂骨植骨，也可适中选用异体骨或人工骨替代物。跟骨骨折的微创手术经皮撬拨复位或经有限小切口复位固定；在透视或CT 引导下经皮复位螺钉内固定；小切口复位和微创钢板固定；外固定支架固定； 距下关节镜辅助跟骨骨折的经皮复位内固定。距下关节交融术仅适用于部分严重的Sanders 型跟骨骨折，可在初期先实施规范的切开复位内固定手术，如后期出现疼痛性距下关节炎，再行距下关节交融。跟骨骨折畸形愈合目的是纠正畸形和异常轴线，恢复肢体长度，重建跟骨的几何形状，解除疼痛，以最大程度地保管后足的功能。最有效的方法是采用各种方式的距下关节交融术，并根据不同畸形采用不同方式的跟骨截骨矫形手术。跟骨骨折畸形愈合单纯疼痛性距下