急性上消化道出血诊治流程ppt课件

1、急性上消化道出血急诊诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科 马磊急诊科特点-多界面的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一义务先开枪，后瞄准急诊判别处置诊断治疗门诊诊断治疗固定靶射击与双向飞碟上消化道出血概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型病症就诊急诊医师的职责：

2、正确、迅速、合理地判别和诊治 中国医师协会急诊分会，引荐运用“急性上消化道出血急诊诊治流程对患者进展评价、治疗和管理哪些病人该当思索急性上消化道出血急性上消化道出血或疑似紧急评价 以典型病症就诊的患者，容易诊断呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭 以不典型病症头晕、乏力、晕厥等就诊的患者，急诊医师应坚持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛6%部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处置该当综合思索他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天

3、数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血内、外重症感染肿瘤免疫病急性上消化道出血或疑似紧急评价：认识形状评价A气道：气道能否缺乏维护，如：认识程度的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：丈量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道维护，机械通气液体复苏、输血阅历性结合用药：静脉生长抑素PPI；思索静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评价：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评价能否存在活动性出血预后的评价药物内镜结合治疗无反响，大动脉搏动消逝心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评价紧急评价病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评价

4、即刻完成患者认识丧失、呼吸停顿及大动脉搏动不能触及立刻开场心肺复苏对未出现呼吸心跳停顿的病人，首先进展认识形状判别Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取维护措施认识判别眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动认识形状评分表Glassgow 评分急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我维护才干的丧失，包括对气道的维护紧急评价A. 气道B. 呼吸C. 循环急性上消化道出

5、血急诊诊治流程急性上消化道出血或疑似紧急评价紧急处置紧急处置2分钟内完成心电、血压、血氧饱和度继续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏认识妨碍、排尿困难及一切休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，认识妨碍患者将头偏向一侧，防止误吸认识清楚，可以配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，防止加重出血7常规处置急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？处置原那么保证灌注大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进展输血门脉高压食管静脉曲张出

6、血患者防止过度输血或输液；防止仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多限制性液体复苏与液体控制收缩压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目的积极补液后患者血压仍不能提升到正常程度，可适当地选用血管活性药物，运用方法参见相关指南血管活性药物的运用液体复苏输血指征收缩压30 mm Hg) 血红蛋白70 g/L，Hct120次/分大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉运用生长抑素质子泵抑制剂PPI病因明确之前，可阅历

7、性结合用药9，12，16上消化道大出血及高度疑心静脉曲张性出血时血管加压素抗生素以上根底上联用明确病因后，再根据详细情况调整治疗方案初始药物治疗大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置生长抑素14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗9临床运用大出血的紧急处置可迅速有效控制急性上消化道出血，生长抑素静脉注射后 在1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半

8、衰期为3 minB. 预防早期再出血的发生C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度HVPG升高， 从而提高内镜治疗的胜利率D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点生长抑素大出血的紧急处置生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速静脉滴注或缓慢推注后，继续进展250 g/h 静脉滴注或泵入，疗程5天高危患者 高剂量输注500g/h生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次反复250 g冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次大出血的紧急处置生长

9、抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研讨证明生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物血管加压素及其类似物垂体后叶素： 0.2-0.4U/min血管加压素特利加压素抑酸药物PPI针剂埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/h奥美拉唑: 80mg bolus 8mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的构成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处置中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可运用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证明，不引荐作为一线药物运用急性上消化

10、道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血或疑似紧急评价紧急处置二次评价二次评价病因评价 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始阅历治疗开场后；或初次评价判别病情较轻，生命体征稳定的病人，开场进展二次评价全面评价 病史 详细讯问病史有助于对出血病因的初步判别全面查体 重点留意血流动力学形状、腹部查体、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血常规、血型、肝功能、肾脏功能和电解质 、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声讯问病史本卷须知既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次发病时的消化道病症； 出血的特点； 既往治疗消化疾病以及此次发病后运用的药物；对消化系统有影响药物的运用，如NSAID；

11、抗凝药物的运用，如阿司匹林、氯吡格雷等；生活习惯；并发症；其他相关病史等鉴别诊断 误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管， 服某些药物 如铁剂、 铋剂等 和食物 如动物血等 引起粪便发黑 漏诊：部分患者出血量较大， 肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血 咯血 呕血病史 肺结核、支扩、心脏病等 溃疡病、肝硬化等出血方式 咳出 呕出前驱症状 常有喉痒、胸闷、咳嗽 恶心、呕吐、上腹不适血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反应 碱性 酸性黑便 无（如咽下可有） 有 大便潜血阳性： 大于5-10ml/日 黑便： 50-70ml/日 呕血

12、： 胃内储血250-300ml 出血量估计二次评价病情严重程度的评价 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改动来判别失血量，休克指数心率/收缩压是判别失血量的重要目的之一分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压 能否存在活动性出血的评价 临床上出现以下情况思索有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，

13、或伴有肠鸣音活泼 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有动摇，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数继续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮继续或再次增高胃管抽出物有较多新颖血12345二次评价出血预后的评价变量评 分 0 1 2 3年龄(岁) 60607980休克状况无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑痣上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血Rockall再

14、出血和死亡危险性评分 积分5分为高危，34分为中危，02分为低危Blatchford评分评分6分为中高危，6分为低危 Child-Pugh分级肝硬化门静脉高压症患者肝贮藏功能 (A级6分；B级79分；C级1O分) 3分预后较好，8分死亡率高项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（延长秒数）6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级急性上消化道出血或疑似紧急评价紧急处置二次评价药物治疗+内镜结合治疗药物治疗三腔二囊管 不是首选方法。 近期接受过食管胃衔接部手术者绝对忌讳。 相对忌讳证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律 紊乱；不能一定出血的部位。

15、胃囊充气可坚持不超越72小时，食管囊不超越 24小时，每6-8小时应放气一次。 常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管 粘膜坏死及心律失常。内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进展；药物与内镜结合治疗是目前首选的治疗方式，内镜治疗方法的选择请参与消化专业有关指南急性上消化道出血或疑似紧急评价紧急处置二次评价药物治疗+内镜结合治疗治疗后再评价病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评价 经上述治疗后再次评价患者出血能否得到有效控制。假设仍能够存在活动性出血，可根据患者病情选择反复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相

16、应并发症者应尽快收入监护病房进展加强监护治疗急性上消化道出血或疑似紧急评价：认识形状评价A气道：气道能否缺乏维护，如：认识程度的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：丈量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道维护，机械通气液体复苏、输血阅历性结合用药：静脉生长抑素PPI；思索静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评价：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评价能否存在活动性出血预后的评价药物内镜结合治疗无反响，大动脉搏动消逝心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评价紧急评价病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程小结 患者，王某某，女，68岁

17、，主因“反复呕血1年余，加重2天就诊。以上消化道出血收住消化科，后以咯血转入我科。 患者，郑某某，女，74岁，主因“突发呕血3小时就诊。床旁胃镜提示食管下段静脉出血，后死于急诊大厅。病例分析参考文献1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2021. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib, Acute Upper Gastr

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