肺动脉高压的超声诊断课件

1、肺动脉高压的超声诊断 2019-11-3 肺动脉高压病因及病理病因：多由继发性肺动脉高压（先心病、左心衰、后天获得性瓣膜病导致的肺高压）引起。原发性肺动脉高压少见。病理生理： 肺动脉高压可使右室压上升和右室右房增大，增厚，肺动脉增宽。 肺动脉增宽，可致肺动脉瓣瓣环被牵拉而被动扩大；右心扩大可致三尖瓣瓣环被动扩大，最终引起相对性的肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全。2超声心动图估测方法一、二维超声 右心室径增大，室壁增厚。胸骨旁左室长轴切面正常超声图右室舒张末期内径25mm,右室前壁增厚5mm，室间隔膨向左室3超声心动图估测方法一、二维超声 右心明显扩大，左心腔受压变小。心尖四腔切面正常超声图心尖四腔切面

2、右心扩大4超声心动图估测方法一、二维超声 左室短轴切面上可见左室扁平化，呈“D”状。胸骨旁左室短轴(乳头肌短轴)切面正常超声图肺动脉扩张呈“D”状。左室舒张末压增高者可以无此现象。5超声心动图估测方法一、二维超声 肺动脉主干扩张。胸骨旁左室短轴(主肺动脉长轴)切面正常超声图右室流出道和肺动脉增宽、扩张（右室流出道30mm，肺动脉内径28mm）6超声心动图估测方法二、M超声 肺动脉瓣活动曲线：正常a波变浅2mm，或消失；e-f斜率减慢(平坦化)；收缩中期关闭，开放曲线呈“W”/“V”型。正常肺动脉瓣M型曲线示意图心电图P波后有一个小凹陷称a波，是由右房收缩血流充盈右室对肺动脉瓣震动形成。正常肺动

3、脉瓣M型曲线超声图aaaa7超声心动图估测方法二、M超声 正常肺动脉瓣M型曲线超声图aaa肺动脉高压时：肺动脉瓣a波消失（细白箭头）；e-f斜率平坦化（粉箭头）收缩中期关闭，开放曲线呈“W”型（粗白箭头）aae-f斜率减慢（平坦化）8肺动脉高压时肺瓣M型改变原因：a波减低变浅1m/s时，计算时，需减去肺动脉血流速度换算的压差P（P=4Vmax2），V是肺动脉收缩期血流峰值流速。例如： 患者三尖瓣重度反流，三尖瓣最大反流速度5m/s，肺动脉收缩期血流速度1m/s，根据公式：PASP 4V2(TRmax）+ RAP 肺动脉收缩压4x(5)2 + 10100 + 10110mmHg再用肺动脉收缩压减

4、去肺动脉血流速度换算的压差P，就是真正的肺动脉收缩压： PASP=110-4x(1)2 =110-4=106mmHg211、肺动脉收缩压（PASP）肺动脉血流时间间期法（射血前期与加速时间比值PEP/AT）测量方法：三、多普勒超声心动图4右室射血前期（PEP）: 取胸骨旁大动脉短轴切面，脉冲多普勒取样容积放在肺动脉瓣上，同步记录肺动脉瓣收缩期血流频谱和心电图。 Q波起点至肺动脉收缩期血流频谱起点之间时间,为PEP 正常77-115ms肺动脉血流加速时间（AT）： 取肺动脉收缩期血流频谱起点至最高点的时间。正常137土24ms221、肺动脉收缩压（PASP）射血前期与加速时间比值PEP/AT法诊

5、断标准：正常人PEP/AT1。232、肺动脉舒张压（PADP）测量方法： 胸骨旁心底大动脉短轴切面，以连续多普勒（CW）取样线获取肺动脉反流频谱，测其最大反流速度，根据简化的伯努利方程算出肺动脉主干与右室流出道之间压力阶差。肺动脉瓣反流压差等于肺动脉舒张压减去右室舒张末压即： P=PADP-RVEDP 已知右室舒张末压=右房舒张压（RAP） 故公式：PADP 4V2(PRmax）+ RAP 肺动脉舒张压=4x(肺动脉瓣最大反流速度)2 +右房舒张压 （右房压以5mmHg计算）三、多普勒超声心动图243、肺动脉平均压（PAMP）测量方法： 胸骨旁心底大动脉短轴切面，以连续多普勒（CW）取样线获取

6、肺动脉反流频谱，将频谱按时间分三等份，即舒张早、中、晚三期，测量舒张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差。经验公式：肺动脉平均压 =（PASP+2PADP）/3肺动脉平均压 = 80-ACT/2注：ACT是肺动脉瓣收缩期血流频谱加速时间，以m/s为单位 三、多普勒超声心动图25三、多普勒超声心动图晚期中期早期3、肺动脉平均压（PAMP）肺动脉瓣反流频谱按时间分为三等份：舒张早期舒张中期舒张晚期测量出舒张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差。26肺动脉高压的诊断标准WHO标准： 肺动脉平均压力 静态25, 动态30mmHg.我国肺动脉高压诊断标准 静息状态下： 肺动脉平均压20m

7、mHg 肺动脉收缩压30mmHg 运动状态下： 肺动脉平均压30mmHg mmHg 轻度 中度 重度肺动脉平均压 26-35 36-45 45 (正常时20) 肺动脉收缩压 80 (正常时20-25)27参考资料超声医学 第6版(上) 周永昌主编临床超声测量指南 朱向明主编 2012超声心动图指南 杨娅主编 2010心脏超声入门 远田荣一主编2012超声诊断学教程 夏稻子主编心血管超声诊断学 简文豪主编彩色多普勒超声技术（CDFI）辅导教材 张缙熙、姜玉新主编 实用临床超声心动图学 杜国庆等主编28Thank you!湘雅医院 余再新 2010年中国肺动脉高压指南内容肺动脉高压的发展史流行病学

8、概念分类诊断治疗In 1891, the German pathologist Romberg observed that the heart of an individual, suffering from a stricture of the pulmonary arteries due to severe sclerosis, was double the size of a mans fist.He again named this disease sclerosis of the pulmonary arteries. 历史1950s，Primary pulmonary hypert

9、ension1960s, 阿米雷司上市后的肺高压流行1973年，日内瓦第一届 WHO 肺高压会议1981年，NIH组织全美注册登记研究1992年，Flolan1998年，法国Evian第二次 WHO 肺高压会议2000年，探索介入治疗CTEPH发表circulation历史2001年，波生坦美国上市2002年，皮下曲前列素上市2003年，威尼斯第三次WHO肺高压会议2004年，静脉曲前列素上市，iloprost上市2005年，西地那非 (revatio)上市2007年，西他生坦和安贝生坦分别上市，TADALAFIL 试验（美国）2008年，加州Dana point 第四次WHO 肺高压会议20

10、08年，EARLY 试验发表2009年ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 30, 2009Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension European Heart Journal (2009) 30, 24932537 2007年 “十一五”国家科技支撑计划重大项目 “提高肺动脉高压诊治水平的研究” 伊前列环素治疗肺动脉高

11、压西地那非治疗肺动脉高压 他汀类药物治疗肺动脉高压 2008年 VADENAFIL试验（中国） 2008年 德国拜耳医药与中华慈善总会共同设立“中华慈善总会万他维患者援助项目”2009年 埃他卡林治疗肺动脉高压的期临床研究波生坦治疗肺动脉高压临床研究2010年A Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging, Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients with Pulmonary Arterial H

12、ypertension A PHASE 3, MULTI-CENTER, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBOCONTROLLED, SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION2010年3月1日起，中华慈善总会和拜耳医药对需要1年以上万他维治疗的患者提供新的援助措施流行病学以前认为，肺动脉高压是发病率低的一种疾病，2006年法国的注册登记研究结果：肺动脉高压的发病率约为15/百万人口。 Humbert M, et a

13、l. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:102330.流行病学：NIH Registry DataMedian Survival = 2.8 yrsAbenhaiml. Et al. N Engl J med 1996; 335: 609-16Rich S, et al. Ann Intern med 1987; 107: 216-23女性多，女：男=4:1预后差家族遗传性各个年龄段均可发病Distrib

14、ution of patients with PAHaccording to age based on sex.概 念肺高血压（Pulmonary Hypertension）是指任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静脉高压，混合性肺高压。肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension)是指孤立的肺动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉原发病变而导致的肺动脉阻力增加。特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何已知的原因包括遗传，病毒，药

15、物，而发生的肺动脉高压。 2008年Dana point 分类( JACC,in press )诊断标准肺高血压:新的诊断标准是 静息状态下mPAP 25mm Hg去掉了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压30mmHg 和肺血管阻力 3 Wood对于静息状态下mPAP= 21-24 mm Hg需进一步研究肺动脉高压: 除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细血管嵌顿压（PCWP）90%在心尖可明显听到）高的肺动脉压导致肺动脉瓣关闭力量增加收缩早期喀啦音肺动脉瓣向高压的肺动脉开发突然受阻收缩中期喷射性杂音跨肺动脉瓣血流紊乱胸骨左缘抬举感右室压增高并肥大右室S4音（38%）右室压增高并肥大颈静脉明显

16、a 波右室顺应性明显减退需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断上下肢的差异性紫绀，是诊断动脉导管未闭的重要线索。如果上下肢均存在杵状指/趾往往提示已可诊断艾森曼格综合征。鼻衄，口腔粘膜或体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合并遗传性出血性毛细血管扩张症。胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示室间隔缺损等畸形的存在。面部红斑，关节畸形，外周血管杂音都是提示结缔组织疾病的征象。下肢静脉血栓栓塞往往有腓肠肌压痛，且病侧下肢周径一般比对侧粗1厘米以上。实验室检查血常规，肝功能，HIV, ESR，免疫全套,结缔组织病NT-pro-BNPFT3 FT4 TSHC12肺动脉高压特征性的心电图改变有

17、： 1) 电轴右偏； 2) I导联 出现s波； 3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。A chest radiograph from a patient who has PAH. (A) Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery (arrow) and left main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. Peripheral vasculature is attenuated. (B)

18、 The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the retrosternal airspace (arrow).超声心动图超声心动图的重要价值： 了解有无心内畸形，大血管畸形； 了解心脏瓣膜和心功能情况； 估测肺动脉收缩压超声心动图在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时， 肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)。按照改良柏努力公式，右室压-右房压=4V2，V是三尖瓣最大返流速度(米/秒)。RVSP=4V2+RAP。吸气时下腔静脉大小: 完全塌陷 RAP= 5 mmHg; 部分塌陷 RAP = 10 mmHg; 无塌

19、陷 RAP = 15 mmHg三尖瓣返流：PASP 35 is only 80%, although this increases to greater than 95% in patients with a PASP 50.国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为： 40mmHg肺功能评价 常规检查方法，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。睡眠监测 约有15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压。胸部CT主要目的是了解:有无肺间质病变及其程度，有无肺及胸腔占位；有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结

20、挤压等。一般对于肺动脉高压患者，需要完成CT肺动脉造影，这样大多数CTEPH患者可以获得明确诊断。 CT shows a large main and right main PA, and dilated bronchial arteries (arrow) adjacent to the left main bronchus in a patient with IPAH.cMRI in the Diagnosis and Assessment of PH右心导管检查心率和体循环血压；上下腔静脉压力和血氧饱和度；右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；心排血量、心指数；全肺血管阻力；小肺动脉阻力；体循环阻力；肺毛细血管嵌顿压。肺动脉高压治疗一般治疗 运动和康复训练、避孕、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。支持治疗：抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛。氧疗肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是：血氧饱和度低于90%.先天性体-肺分流性心脏病引起的肺动脉高压则