脑卒中患者偏瘫康复训练PPT课件

1、脑卒中患者偏瘫康复训练柳州医专一附院神经内科1汶川大地震 唤醒政府和民众的康复意识23 康复：指应用各种措施，对病、伤、残者进行训练，以减轻患者身、心、社会功能障碍，使其活动能力和生活质量达到尽可能高的水平，争取重返社会。什么是康复？4康复是一门新兴的，具有独立理论体系和临床治疗体系的学科，有别于传统的推拿按摩。是挑战现代科学的一门学科。越是发达的国家越重视康复。现代神经内科、神经外科越发达，病人抢救成功率就越高，残疾人制造的工厂越发达，社会上残疾人就越多。康复医学就是让病人能够重新站立起来，重新行走的一门伟大的科学，可以让病人提高生活自理能力，更有尊严地生活。5康复的原理自从1861年Bro

2、ca在创立了“神经系统与功能定位”学说，强调脑的功能定位。但当时认为脑组织不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。 1936年Springer发现即使是神经系统的实质性损伤，神经系统未受损部分仍然可以利用全部能力进行代偿，不是损伤的逆转，也不是被破坏的神经组织再生。是靠神经系统残余部分的重组。6 近年有欧美的学者做了这样的实验： 将健康猴一侧肢体强行制动，动态观察功能性磁共振成像（FmRI）大脑皮层的功能成像，制动4周后发现肢体对侧的中央前回功能成像逐渐变小。3个月后较正常侧更加变小。三个月后放开制动肢体对侧的中央前回功能成像逐渐恢复正常。7功能性磁共振（FmRI）成像证实：脑卒中后大

3、脑皮质会发生神经重组，大脑皮质在功能和结构上是动态可变的 。 运动再学习理论：大脑脑卒中发生后，通过反复康复训练是一种关键的刺激，使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接，从而使机体的功能得到有所恢复，这就是重组理论。8我国脑卒中现状以时间计算每12秒有一个中国人发生脑卒中每21秒有一个中国人死于脑卒中脑卒中的1个月生存率为70%90%；1年生存率为50%80%；在存活患者中，75%有不同程度的工作能力丧失，其中40%以上为重度致残。9系统康复治疗后康复治疗第1年末：WHO1989年资料表明约60%的脑卒中患者可以达到日常生活自理20%是在复杂活动中需要帮助（如洗澡）15%需要他人较多的帮助只

4、有5%是依赖他人10（一）运动功能评估脑卒中运动功能评估可采用BrunnstromBobath上田敏Fugl-Meyer评估等方法 运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估。 11 中枢性瘫痪的本质是由于上运动神经元损害，使运动系统失去高级中枢的控制，从而使原始的被抑制的运动反射释放，引起异常运动摸式，表现为肌张力增高、肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动（如联合反应、联合运动等）。 周围性瘫痪的本质主要是受累的肌力降低。 区别：中枢性瘫痪是不会动而周围性瘫痪是不能动。12典型的痉挛模式头 头屈向偏瘫侧，面部转向健侧上肢 肩胛骨后缩，肩带下垂(屈肌模式) 肩内收和内旋 肘屈曲，

5、前臂旋前或旋后 腕屈伴尺侧偏 指屈曲内收 拇指屈曲内收躯干 偏瘫侧躯干后旋伴侧屈下肢 髋伸，内收内旋(伸肌模式) 膝伸 足跖展、内翻 趾屈曲、内收13脑卒中患者异常姿势14偏瘫患者运动功能下降的恶性循环15脑中风康复的治疗 运动功能康复：以Brunnstrom理论作指导，遵循循序渐进原则，按照脑卒中康复阶梯疗法治疗。脑中风的康复阶梯治疗：先是床上训练坐起训练坐位到轮椅转移训练坐站训练站立位训练步行训练 上下楼梯训练（康复过程中并兼顾语言、吞咽、智能、日常生活能力训练）。康复训练遵循小孩发育的过程。16Brunnstrom偏瘫六阶段恢复理论Brunnstrom I 弛缓,无反射(即软瘫期)。Br

6、unnstrom II 出现共同运动或成分开始出 现的屈指动作。Brunnstrom III可随意引起共同运动及其一些成分痉挛渐达顶点。Brunnstrom IV 脱离基本的共同运动,痉挛状态稍减轻。Brunnstrom V 完全脱离共同运动,可完成独立的运动，痉挛状态已明显消退。 Brunnstrom VI 协调运动已大致正常,痉挛状态已基本消退。1718 中枢性瘫痪康复本质 充分认Burnnstrom六阶段理论，通过康复训练让病人尽快从阶段渡过阶段，甚至不进入阶段，诱导病人尽快进入阶段、阶段。 在阶段就开始进行抑制手法的训练,在阶段就开始进行易化手法的训练 。19急性期康复训练早期康复：急

7、性期或卧床期开始良肢位的设计；体位改变训练；关节活动度训练；起坐训练；预防并发症。20良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出 现而设计的一种治疗体位。患侧卧位:加强患侧肌肉反应仰卧位:强化伸肌健侧卧位:抗痉挛21 仰卧位： 头垫枕，患侧肩胛下垫枕，防止肩胛下沉后缩；患侧上肢稍向外伸展，前臂旋后，拇指伸展，掌心向上；患髋垫枕，防止髋关节外旋，患膝下垫小枕稍屈，患足底与床尾放枕，保持踝背伸，防止足下垂22患侧卧位：头垫枕，面部朝向患侧，保持患肩胛带充分前伸，患肩屈曲90130，肘和腕伸展，掌心向上，躯干后垫枕，防止患肩垂直受压；患腿膝稍屈曲，健腿下垫枕，保持屈髋屈膝位。23 健侧卧位：头垫枕，面部朝向

8、健侧，躯干与床面大致垂直，患侧上肢下垫枕，保持肩胛带充分前伸，肩屈曲90130，肘和腕伸展，掌心向下；患腿下垫枕，保持屈髋屈膝位。24体位改变意义及操作预防关节孪缩、肌肉萎缩、压疮；预防呼道感染及泌尿系感染；重症患者以侧卧位为好；急性期生命体征平稳，确保呼吸道通畅。25关节活动度训练意义 具有促进血液循环，增加感觉输入，防止关节孪缩的主要手段，按照循序渐进原则。26关节被动训练:先从健侧开始，从肢体的近端到远端，即从大关节到小关节, 每日3次，每次各关节活动810次；软瘫期:各关节活动度在正常生理活动范围50，否则易引起软组织损伤；痉挛期:各关节活动度从小到大，缓慢牵拉，逐渐达到正常生理活动范

9、围；为无痛性的活动度或在患者疼痛能耐受的范围之内，避免暴力活动，以轻柔手法为宜。27四肢关节被动活动肩屈曲： 仰卧，治疗者一手托其肘关节下部，一手握住其手腕部，将上肢抬离床面。 28肩外展和内收 仰卧，治疗者一手托住肘部，一手握住手腕，水平面活动上肢，使上肢外展90度时，再将上肢抬起向身体内侧运动，即完成外展、内收。29肘曲伸： 仰卧、上肢自然放在体侧，治疗者一手固定肘近端，一手握手腕，作肘屈伸运动。 30腕关节被动活动 仰卧，治疗者一手握住前臂远端，一手握住掌骨，分别作腕的掌屈、背伸，桡、尺偏运动。 31屈髋屈膝：仰卧、治疗者站在一侧下肢旁、一手放在膝关节外侧，一手托住足跟，作屈髋屈膝运动。

10、32外展髋:仰卧、下肢中立位，治疗者站在患者下肢一侧，一手放在膝盖， 一手托在足跟，双手同时作下肢的外展、内收运动。33踝背伸 : 仰卧，治疗者一手握住小腿远端、一手托住足跟部，四指向下轻拉，前臂掌侧抵住足底，前臂将足底轻压踝背伸。34早期起坐训练早期起坐的标准1）患者神志清楚；2）无运动禁忌的心脏病和全身合并症；3）入院后无神经系统症状加重；4）预防体位性低血压。35预防并发症肺部感染下肢深静脉血栓形成预防泌尿系感染36恢复期的康复训练离床期、步行期也称为功能恢复期离床期主要有运动功能的促进训练良肢位的保持关节活动度的训练翻身训练桥式运动坐位训练立位训练转移训练步行训练上下楼梯训练ADL训练

11、37 Bobath式握手38主动翻身训练向健侧翻身39向患侧翻身不要用健手抓床栏杆翻身! 40桥式运动单桥: 患侧下肢在帮助下屈膝90，健侧下肢跨过患膝关节上。41坐位训练尽早采取床上坐位床上最佳坐位帮助病人从床上坐起坐位平衡训练避免床上长期半坐位，增加躯干的屈肌紧张，强化下肢伸肌模式髋关节屈曲近于直角， 脊柱伸展坐位平衡训练是立位平衡的前提42坐位活动 坐位运动 从坐到站从卧位到坐起43痉挛期的康复训练卧位抗痉挛训练被动活动肩关节和肩胛带训练下肢控制能力训练44抑制痉挛训练45异常运动模式46正常运动模式的建立47站立活动正确步行上楼梯训练下楼梯训练48 脑卒中患者由于运动、认知、感觉、言语

12、等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。 常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。日常生活活动能力（ADL）评估ADL训练手功能训练49继发障碍的预防与训练肩关节半脱位纠正肩胛骨的位置；正确的体位:早期良肢位保持；维持全关节活动度：鼓励患者常用健手帮助患臂做充分的上举活动等；各种活动中切勿牵拉患肩；正确使用肩吊带支具。50肩手综合征 多见于脑卒中发病后1-2月内，表现为手部肿痛，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节、腕关节活动受限等症状； 以预防为主，早发现，早治疗，早期良肢位保持，避免长时间手下垂;加强患臂被动和

13、主动运动，以免发生手的挛缩和功能丧失，尽量避免在患手静脉输液。51转移 床 将轮椅与患者健侧床缘成45，刹车，脚踏板竖起，患者从床上起立后，用健手扶远端轮椅扶手，以健侧下肢为轴，身体旋转，坐在轮椅坐垫深处。52失用综合征 由于急性期长期卧床，限制主动性活动，结果是肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应降低、心肺功能减退及各种并发症发生，致使患者主动性活动几乎停止而形成“失用状态”。 故应尽早进行康复训练及持之以恒53误用综合征： 部分患者有康复意识，无康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢抬高训练及早早地驾着患者下地行走，结果是痉挛的错误的运动模式强化和固定下来，形成“误用状态”。 康复训练应

14、循序渐进，早期介入，持之以恒。54神经性吞咽障碍 由于神经性疾病所致的吞咽障碍,是目前临床上最常见、研究最多的脑卒中后的吞咽障碍,如脑血管病累及皮质脊髓束的腔隙性梗塞、双侧假性延髓性麻痹、累及下运动神经元的脑干卒中。 55吞咽功能障碍的康复干预吞咽功能障碍：是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养水 分的进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、假性延髓性麻痹、锥体外系疾病等都可以引起吞咽困难。56多学科团队治疗模式 吞咽困难采用多学科团队治

15、疗模式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员等，目的是多学科协作治疗可提高吞咽安全性，改善患者营养状态，增加整个治疗的效果。 57 第一步若有以下任一项症状，暂不能经口进食1、发病后三天，有吞咽障碍2、意识障碍3、血氧饱和度90以下4、近三天有肺炎症状5、需频繁吸痰，易呛咳中风后吞咽障碍的三步评定与治疗58第二步1 准备: 取坐位,清洁口腔,清喉,饮3ml温开水.2 异常表现无喉头上升吞咽后立即呛咳吞咽后请病友持续发“呀”，观察是否有湿泡声3 评估重复3次，若出现2次以上异常表现，暂勿经口进食59第三步1 准备: 1m

16、in内以最轻松的方式饮50100ml温开水。2 异常表现:喝水速度缓慢或无法喝完，或病友抗拒食物；喝水中或喝水后1min内发生呛咳；喝水后请病友持续发“呀”音，出现湿泡声或咳嗽声。3 评估重复3次，若出现2次以上异常表现，暂勿经口进食。60三步评定筛查结果若三步评估均通过，可经口进食；若第一步不通过，七天后或病情好转后再评估；若第二或第三步不通过，予吞咽造影后采取相应治疗方案。61传统吞咽治疗方法冰、酸刺激训练吞咽肌群运动训练咽部吞咽手法训练代偿性吞咽训练治疗性吞咽训练62现代吞咽治疗方法电刺激总结1 吞咽功能明显改善2 改善营养状况3 有效减少吸入性肺炎63进食体位 进食的体位应因人因病情而

17、异，开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位；不能坐位的患者，仰卧位30o一60o，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。坐位颈部前屈，或颈部向患侧旋转，躯干直立，患侧手放于桌上。饭后坐姿进食体位64认知功能障碍的康复训练 认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其重要的作用。 训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。(图20) 65 心理和情感障碍1. 心理和情感障碍产生的原因:a. 对疾病的认识异常 b.抑郁状态 c.情感失禁 2. 干预: 建立良好的护患关系,促进有效沟通;运用心理疏导,帮助病人从认识上进行重新调整 3.认知行为干预:1）放松技巧 2）音乐疗法 66康复教育健康指导主要原则 1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系 67走出康复误区要保持绝对静养后果：导致废用综合征 凡是活动比不活动好后果：易导致误用综合征训练的强度越大越好后果：导致过用综合征患手多练握、拉、提，可加速手功能的的恢复后果：导致上肢屈肌痉挛输液应输患侧，利于患肢功能恢复后果：患肢废用肩手综合征68非专业人员训练（护工）后果：导致过用和废用综合征让病人少说话，多闭目养神后果：不利