腹部损伤主题医学知识课件

1、 腹部损伤教学大纲 掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期 诊断及其治疗。 熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗 原则。 了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。 普外五科分 类 (Clasification) 开放性 穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口 闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术普外五科 病因（etiology)开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片 *常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场 大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力 *常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等 普外五科*腹内实质脏器破裂:(肝,脾,

2、胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌紧张临床表现 (Clinical Features)普外五科*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀临床表现 (Clinical Features)普外五科诊 断：(Diagnosis) 诊断步骤： 1有无内脏损伤 2什么脏器受到损伤 3是否有多发性损伤 4诊断困难怎么办 注意：穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不

3、一定成正比普外五科1有无内脏损伤详细了解受伤史 重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等 普外五科*腹内脏器损伤的表现：* 早期休克征象（尤其出血性休克）* 腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状* 腹膜刺激征* 气腹症表现* 移动性浊音* 便血、呕血、尿血* 直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血普外五科2什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、

4、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道普外五科3是否有多发性损伤多发伤形式： 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 合并腹外损伤 腹部以外损伤累积腹内脏器 普外五科4诊断困难： 其他辅助检查：（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90%）普外五科腹腔穿刺术普外五科腹腔灌洗术普外五科4诊断困难： （1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液 b.显微镜下红细胞计数超过100109/L 白细胞计数超过0.5109/L c.淀粉酶超过100 Somogyi单位 d.发现细菌 *有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动

5、不能合作者，不宜做腹腔穿刺普外五科4诊断困难： （2）X线检查：骨折,膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。（3）B超：内脏外形、大小，积液,血肿（4）CT:实质脏器损伤及范围,程度（5）其他检查：选择性动脉造影、MRI、 腹腔镜等普外五科胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）普外五科急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）普外五科胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）普外五科腹腔镜普外五科 进行严密观察： 内容:* 每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 * 每30分钟检查一次腹部体征 * 每30-60分钟测定一次红细胞数、

6、白细胞数、红细胞比容 * 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：* 不随便搬动伤者，以免加重病情 * 不注射止痛剂，以免掩盖病情 * 不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：* 积极补充血容量 * 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 * 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压 普外五科 剖腹探查 *剖腹探查指征： 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高 4）红细胞计数下降普外五科 剖腹探查 5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化

7、者普外五科手术探查：术前准备麻醉切口选择根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。必须系统探查,避免遗漏普外五科*系统探查次序：肝脾、膈肌胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科普外五科 脾破裂(rapture of spleen)分类: 中央型破裂: 脾实质深部破裂 破裂 继发感染 吸收机化 被膜下破裂: 延迟性脾破裂 吸收机化 真性破裂: 占85% 被膜与实质同时破裂普外五科脾脏中央型破裂H

8、.血肿普外五科脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿普外五科脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断普外五科脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹普外五科 脾破裂(rapture of spleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会） 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾 裂伤长度5.0，深度1.0厘米 级; 脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累 及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 普外五科脾破裂处理：非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、 CT)证实

9、脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。 脾修补术：主要是、级损伤 脾切除术 脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS) 普外五科普外五科普外五科脾破裂修补普外五科放置引流普外五科肝 破 裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法： 1）国内黄志强提出 级，裂伤深度不超过3cm； 级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管 的2- 3级分支； 级或中央区伤，伤及肝动脉、门静 脉、 肝总管或其一级分支合并伤。 2）1994年美国创伤外科协会提出普外五科肝胞膜下血肿 L：肝脏 H:血肿普外五科肝完

10、全破裂 ：肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿普外五科肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）普外五科 血肿 裂伤 血管 级被膜下，10%肝表面积 被膜撕裂，实质裂伤深度1cm 级被膜下，10-50%肝表面积，实质内血肿直径10cm 被膜撕裂，实质裂伤深度1cm 级被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿10cm或仍在继续扩大 深度3cm 级实质破裂累及25-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累级实质破裂超过75%的肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累 近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级肝撕脱 * 以上分

11、级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。普外五科 肝 破 裂(rupture of liver)处理：手术治疗： 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅的引流。 方法： 1 暂时控制出血，尽快查明伤情 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组 织挫伤严重。 5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行大手术的病人。 6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 非手术治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳 定的伤员，可在严密观察下进行

12、非手术治疗。普外五科普外五科胰腺损伤（injury of pancreas) 临床表现和诊断： 上腹压痛、肌紧张 淀粉酶 B超 CT普外五科全面探查： 1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面 2.Kocher切口探查胰头背面及十二指肠 3.切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠三、 四段 4.注意主胰管损伤普外五科手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行Y式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流普外五科胰腺损伤普外五科 胃和十二指肠损伤(injury o

13、f gastric and duodenum)临床表现及诊断： 腹膜炎 腹膜后感染 血性呕吐物 X线、口服水性造影剂、 直肠指检、CT普外五科 胃、十二指肠损伤外科治疗关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃： 直接缝合：边缘整齐 修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织 部分切除：广泛损伤十二指肠： 单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力 带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补 损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补 损伤修复加幽门旷置术:保证愈合，防止破裂 浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2周无效 * 任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等普外五科普

14、外五科普外五科 普外五科空肠造口普外五科 小肠破裂 （rupture of small intestine) 诊断：腹膜炎体征 少数有气腹普外五科 小肠破裂 （rupture of small intestine)处置:修补:间断横向缝合 部分切除:1.裂口大,挫伤重 2.小段肠管多处破裂 3.肠管部分或完全断裂 4.肠系膜损伤影响血循普外五科 结肠破裂 (rupture of colon)特点: 1.肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组织愈合能力差 2.肠腔内粪便含大量细菌,污染严重,感染率高主要表现: 细菌性腹膜炎普外五科 结肠破裂*处理原则：裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）普外五科大部分需肠造口术或肠外置术普外五科直肠损伤（rectal rupture)腹膜返折以上： 剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒 造口术。腹膜返折以下： 充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口术普外五科 腹膜后血肿（re