艾滋病诊断与治疗进展(指南解读)课件

1、 中国?艾滋病诊疗指南第三版?解读 临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性新的治疗用药种类增加，治疗有了更多项选择择 因此，治疗观念也需要更新2021年，新的HIV诊疗指南来了！新版指南的更新背景1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400指南组成 1.流行病学2.病原学特征3.实验室检查4.发病机制5.临床表现与分期6.诊断标准1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400指南组成续 7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反响

2、综合征IRIS10.艾滋病相关肿瘤母婴垂直传播阻断职业暴露后处理1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400病原学特征:反转录病毒HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为100120nm的球形颗粒，由核心和包膜两局部组成核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶RT，P51P66，整合酶INT，P32和蛋白酶PI，P10。核心外面为病毒衣壳蛋白P24、P17。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp411.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021

3、;8(5):385-400Li et al., 2021, AIDS男同性恋病毒株以AE亚型为主AE亚型病毒株多为X4嗜性发现主要流行病毒株分型及特点我国男男同性恋人群中，主要是AE毒株，具有致病力强、潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-5年，显著低于其他毒株的8-10年潜伏期，需要尽早治疗发病机制：我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平均潜伏期仅4-5年，显著低于国外报道8-10年潜伏期2021年版： 由于机体的免疫系统不能完全去除病毒，形成慢性感染，包括无病症感染期和有病症感染期。无病症感染期持续时间变化较大数月至十数年不等，平均约8年左右。临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转

4、归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。2021年版： 由于机体的免疫系统不能完全去除病毒，形成慢性感染，包括无病症感染期和有病症感染期。无病症感染期持续时间变化较大数月至数十年不等，平均约8年，临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。 需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病进展快，感染后多数在45年进展到艾滋病期。流行病学与HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液和乳汁中经以下三种途径传播：性接触包括同性、异性和双性性接触，血液及血制品包括共用针具静脉

5、注射毒品、介入性医疗操作等和母婴传播包括经胎盘、分娩时和哺乳传播1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400目前我国HIV传播已经转变为以性传播途径为主1我国新发现HIV/AIDS病例的传播途径构成2Lu L,Jia M,Ma Y,et al. The changing face of HIV in China. Nature.2021;455(7213):609-11.中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会. 2021年中国艾滋病防治进展报告.实验室检查1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-4

6、00实验室检查参见?全国艾滋病检测技术标准2021年修订版?1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断标准推荐病毒载量检测频率 对于已接受抗病毒治疗 6个月以上 、病毒持续抑制的患者，可每 6个月检测一次HAART6个月内 、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定 如条件允许,建议未治疗的无病症HIV感染者每年检测一次 HAART初始治疗或调整治疗方案前 、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败 病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次 ，对于依从性好 、病

7、毒持续抑制2-3年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测一次 如出现HIV相关临床病症或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物,那么建议每3个月检测一次HIV载量推荐CD4检测频率 一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数350/UL的 HIV无病症感 染者 ，每 个月应检测一次 对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4+T淋巴细胞数检测 ，治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次 对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制 ，CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者 ，无需频繁进行检测 CD4+T淋巴细胞计数在300-500/UL的患者 ，建议每12个月检测一次

8、 ；500/UL的患者 ，可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测 推荐HIV基因型耐药检测抗病毒治疗病毒载量下降不理想 ，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时 如条件允许 ，开始抗病毒治疗前 ，进行耐药性检测 对于抗病毒治疗失败者 ，耐药检测在病毒载量400拷贝/ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4周内进行基因型耐药检测合并时机性感染后启动ART时机2021版ART治疗亮点：合并时机性感染而未ART，假设无禁忌，ART宜早不宜迟PCP：抗PCP治疗2周内开始ART隐脑：抗隐球菌治疗2周内开始ART(CD450/ul)隐脑：抗隐球菌治疗10周后开始ART单用氟康唑者肺结核：抗结核2周

9、内开始ART(CD4200/ul)结脑：抗结核4周后开始ART(CD4500mg/dL6）确诊依靠病原学检查治疗1）对症治疗2）病原治疗3）激素治疗4）辅助通气5）ART：尽早进行ART，通常在抗PCP治疗的2周内进行预防1）预防指征：CD4+淋巴细胞200个的成人或青少年，包括孕妇及 接受ART者2）药物选择：首选SMZ-TMP，0.48-0.96g/天，若不耐受，替代药品有氨苯砜，CD4+T淋巴细胞计 数增加200/ 以上并持续 3 个月时 ，可停止预 防用药 。常见时机性感染的诊治与预防：二结核病 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-4

10、00诊断结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断治疗治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗预防如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：优选药物：异烟肼 300mg ，每天一次口服 ，9 个 月 ；或异烟肼每周 2次 ，每次 900mg ，9 个月 ；联用维 生素 B6 可减少周围神经炎发生（每天 25mg口服 ， 用至预防用药疗

11、程结束） 替代方案：利福平或口服利福布汀常见时机性感染的诊治与预防：三非结核分枝杆菌感染 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定治疗首选方案：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇15mg.kg-1.d-1,同时联合应用利福布汀（300600mg/d）可提高生存率或降低耐药严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程912个月在抗MA

12、C治疗开始2周后尽快启动HAART预防CD4+T淋巴细胞计数50个/L的艾滋病患者需要给予预防性治疗：方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周优选方案：如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到100个/L并持续3个月时，可停止预防用药；一旦CD4+T淋巴细胞计数50个/L，就应再次给予预防性治疗常见时机性感染的诊治与预防：四巨细胞病毒感染 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（CMV视网膜炎）依赖

13、于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测治疗可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART预防不主张进行一级预防对于CD4+T淋巴细胞计数100个/L且持续6个月以上时可考虑停止预防给药常见时机性感染的诊治与预防：五单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断依据临床表现常可明确诊断治疗主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦更昔洛韦和膦甲酸钠常见时机性感染的诊治与预防：六弓形虫脑病 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床

14、感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害确诊依赖于组织活检治疗病原治疗：乙胺嘧啶对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等ART：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动ART预防对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数100个/L且弓形虫抗体IgG阳性的患者给予预防用药，一般采用SMZ-TMP：0.96g/天对既往患过弓形虫脑病者药长期用乙胺嘧啶常见时机性感染的诊治与预防：七真菌感染 1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌

15、感染治疗假丝酵母菌感染：口腔部位首选制霉菌素，疗效欠佳时选用口服氟康唑食道部位，氟康唑或伊曲康唑新型隐球菌感染：病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期降颅压治疗肺隐球菌感染推荐使用氟康唑马尼尔青霉病轻型感染的治疗：伊曲康唑， 替代方案：伏立康唑重型感染的治疗：两性霉素B脂质体（两性霉素B）；替代方案：伏立康唑预防一般不推荐一级预防指南组成续7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反响综合征IRIS10.艾滋病相关肿瘤母婴垂直传播阻断职业暴露后处理1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-4002021版剔除去羟肌苷DDI

16、、司他夫定d4T、茚地那韦IDV2021版新增恩曲他滨替诺福韦FTCTDF、利匹韦林RPV、阿扎那韦ATV、达鲁那韦DRV四种ARV;整合酶抑制剂拉替拉韦缩写更新为，临床应用频率增加，首选范围扩大。2021版指南与2021版指南相比ART治疗药物调整较大2021版ART治疗亮点：ART方案中用药更趋高效低毒1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400成人及青少年ART的时机临床及实验室指标2015版推荐意见2011版推荐意见急性期 建议治疗建议治疗有症状 建议治疗建议治疗无症状CD4+T淋巴细胞数350个/L建议治疗建议治疗CD4+T淋巴细胞数

17、350个/L但105拷贝/mL）、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个L）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV/HCV感染、HIV 相关肾脏疾病、妊娠一般情况下未做治疗建议有以下情况时建议治疗：高病毒载量（105拷贝mL）、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/L）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病和妊娠2021版-成人及青少年开始ART的时机：在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的时机性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治ART2021版ART治疗亮点：成年及青少年HIV感

18、染者ART治疗时间前移1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400成人及青少年HAART方案2021版初治患者推荐方案为：2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种增强型PIs含利托那韦。新版指南：1一线方案增加新选择：ATV或其他：RAL；2替代方案增加新选择：RPV；3注明RPV仅用于病毒载量小于105拷贝/mL的患者1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400婴幼儿及儿童HAART的时机5岁以下儿童均应ART治疗；无论CD4+T如何5岁及以上儿童所有CD4+T 个者均应ART治

19、疗2021版ART治疗亮点：建议符合治疗标准的大局部婴幼儿HIV感染者应该尽早启动抗病毒治疗，有利于尽早控制病情。 不应因CD4+T检测延误治疗。1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400婴幼儿及儿童HAART的一线方案新版指南新增：1将年龄段细分为3个，明确各段首选及备选一线方案；2强调了ABC和LPV/r的首选应用；3 新增TDF对3岁以上 儿童作为一线备选 ，不再推荐d4T 儿童ART效果监测及二线治疗方案1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南新增：1ART效果监测：病毒载

20、量是首要指标， CD4+T为有益指标，临床检测有必要；2儿童二线治疗的换药策略；3功能性治愈对合并HCV感染者的ART1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南推荐有条件者首选含RAL的抗病毒方案ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性，应防止使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含整合酶抑制剂RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量防止同时抗HCV和抗HIV，如确需要同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议 1.

21、艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南新增对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议病毒学治疗失败的定义 新版指南将病毒学治疗失败的评估时间点前移至开始治疗48周后,旧版是12个月;二版对HIV RNA水平的界限值亦不同.1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400指南组成续 7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反响综合征IRIS10.艾滋病相关肿瘤母婴垂直传播阻断职业暴露后处理1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400HIV母婴垂直传播阻断1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将 推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案2021版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ARTHIV母婴垂直传播阻断1.艾滋病诊疗指南第三版(2021版).中华临床感染病杂志.2021;8(5):385-400新版指南中特别增加产后喂养指导，在关注孕产妇健 康的同时也强调对新生儿的关注指南组成续7.常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反