医院核心制度(共29页)

1、PAGE PAGE 29首诊负责(fz)制度 1.首诊负责(fz)是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断(zhndun)已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗。 3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首

2、诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6.医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 7.急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8.首次接诊病人的护士为首诊护士。首诊护士必须按医疗常规完成对病人的治疗与护理过程，并作必要的记录。9.首诊护士有责任和义务指导(zhdo)病人进行就诊向导、辅助检查、标本采集、联系住院；10.首诊护士有责任和义务(yw)对危重病人进行就地抢

3、救，同时报告值班医师，联系急诊用药和治疗，指导病人完成整个治疗过程，或将病人移交给下一位接诊护士，首诊责任才能解除，余下的事项由下一位接诊护士代替首诊护士完成. 三级医师(ysh)查房制度 1.科主任、院长查房，应有住院医师、护士长及有关人员参加。科主任、院长查房每周一至二次，住院医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日巡查至少二次。2 . 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请科主任、院长临时检查病人。3. 查房前医务人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要报告病历摘

4、要、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或院长根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。4. 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 三级查房内容：6. 科主任查房，重点要解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断，治疗计划(jhu)；决定特殊检查治疗；抽查病历和其他医疗文件书写质量；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对诊疗护理的意见。7. 院长查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取并指导(zhdo)住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾

5、听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院、转科和转院。8. 住院医师查房，要求(yoqi)重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 疑难病例会诊及讨论制度

6、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例会诊、讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可填写申请单申请由院长主持讨论、会诊，以确定诊疗措施。 1.科间会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2. 科内会诊：由主治医生提出，科主任召集(zhoj)有关医务人员参加。 3.急诊

7、(jzhn)会诊 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他辅助(fzh)科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊。 (4)院内会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊

8、疗方案。 (5)院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 (7)会诊时应注意的问题

9、。 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由科主任审核同意。 切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。术前讨论(toln)制度1.讨论范围：疑难(y nn)病例讨论可在全院、科间、科内进行。2.术前讨论界定标准(biozhn)：凡需进行手术者，都应该采取不同形式的术前讨论:（1）. 一般中、小手术，可采取在查房时由科主任询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上。（2）. 难度较大

10、及大手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。3.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。4.程序：术前讨论会议由科主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由责任医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。5.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。 死亡病例讨论制度为提高医疗质量(zhling)，减少误诊、漏诊、降低死亡率、总结经验教训、提高各科室医务人员的业务水平，特制定

11、我院死亡病例讨论制度。 1、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者(hunzh)死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。2、死亡病例讨论(toln)由科主任或三级医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医教科派人参加。3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。5、死亡病例讨论由主治科室或三级医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由

12、住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。6、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后应当吸取的经验和教训，其它注意事项，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。7.死亡讨论记录应指定专人保管，未经科主任或院长同意，科室外的任何人员不得查阅和摘录。8.讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好病历的登记上报工作。三查七对制度(zhd)1.临床(ln chun)科室(1)开医嘱、处方

13、(chfng)或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 3.药房 (1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对

14、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 5.检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。 7.放射科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。 9.供应室(1)准备器械包时，查对品名、数

15、量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10.特殊检查室（心电图、超声波等）(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时查对科别、病房。值班(zh bn)交接班制度(zhd)1.医师(ysh)值班与交接班：（1）各科在非办公时间及假日，须有值班医师，可根据科室大小(dxio)和床位的多少，单独或联合值班。（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作(gngzu)。交班时应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（3）各科室医师(ysh)

16、在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入班簿，并做好交接工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇到疑难问题时，应请上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日早晨，值班医师将危重病人情况重点向科主任、院长报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。2.护

17、士值班与交接班：（1）病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和危重病人数加以阐述;新病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用剧毒药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失情况，记入交班簿，向接班人交代清楚后方可下班。（4）晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人(bngrn)和新病人病情诊断以及护理的有关事项。

18、（5）早晚交班时，日夜班护士详细阅读交班簿，了解病员(bngyun)动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病人做床前交班，交班者应给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱;完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。病历(bngl)书写与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均需应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称

19、可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例19SX（20amSX） 或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写(shxi)要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种( zhn)阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意

20、见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上(yshng)复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，

21、由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写(shxi)要求：（一）住院病历由无处方权的医师(ysh)书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别

22、、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查(jinch)、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）医师书写住院病历前的询问病史和体格检查应在上级医师指导下进行。（五）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。

23、修改后，修改者用红墨水签名。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简单扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人(bngrn)，由、试用期医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院

24、记录。（二）因新发疾病(jbng)而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历(bngl)摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格

25、病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可三天记录一次，重危病人或病情突

26、然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备(zhnbi)、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交(yjio)患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定(judng)转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历

27、中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。 处方书写与管理制度为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据卫生部、国家中医药管理局制定的处方管理办法（试行），结合我院实际，对处方书写与管理作出如下规定：1.处方权的获得(hud)及规定：（1）凡在我院注册的执业医师可在我院获得

28、处方权，获得处方权的执业医必须在我院医务科签名留样或者专用签章备案(bi n)后，方可开具处方。（2）无处方权的（执业助理医师、进修医转、转科(zhun k)医师、实习医师）医师必须在我院有处方权的医师指导下开具处方，并由有处方权的医师审核签名后，处方才有效。（3）我院执业医师经培训考核合格，经医院审核同意后可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。药师经培训考核合格后，可取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格，方可在本院调剂麻醉药品和精神药品。2.处方分类颜色普通处方为白色。急诊处方为淡黄色。儿科处方为淡绿色。麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方为白

29、色，右上角标注“精二”。2.处方书写要求(1)处方应用蓝黑或黑色墨水书写。医师开具处方必须本人亲自签字，不准他人代签。不准事先在空白处方上签字交他人开处方。(2)处方前记的各项目应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(3)每张处方只限于一名患者的用药。(4)处方字迹应当清楚，不得涂改；如有修改，必须在修改处签名(qin mng)并注明修改日期。(5)药品名称一律用规范的中文或者英文名称书写。任何(rnh)医师或者药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量、要准确规范，不得使用“遵医嘱(yzh)”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必

30、要时，婴幼儿要注明体重。(6)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(7)开具西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方一般不超过五种药品，如患多种疾病，可特殊处理。(8)中药饮片处方的书写，可按“君、臣、佐、使”的顺序排列。每横排一般不超过4味药；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药名之前写出。(9)用品用法、用量；应按照药品说明书中的常规用法用量使用。特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。(10)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。(11)处方医师的签名

31、留样和专用签章必须与药房留样签章的式样相一致，不得任意改动否则应重新登记留洋备案。(12)药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位；重量以克（g）、（毫克mg）、微克（ug）纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）、国际单位（IU）单位（U）、中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂、分别以片、丸、粒、呆为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药饮片以剂为单位。3.处方(chfng)的开具(1)医师开具处方应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药里作用(zuyng)、用法

32、、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。(2)医师开具处方(chfng)必须使用经药品监督管理部门批准公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品和复方制剂药品名称，开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方当严格遵守有关法律法规和规章的规定。开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核，药品监督管理部门批准的名称。(3)处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期限。但有效期最长不得超过3天。(4)处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。(5)门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性

33、疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列资料；二级以上医院开具的诊断证明；患者户口簿、身份证或者其它相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。(6)为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；麻醉药品注射剂仅限于院内使用。(7)第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日用量。第二类精神药品一般每张处方7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。(8)为门（急）诊癌症疼痛患者和

34、中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一(dy)类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其它剂型，每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日用量。4.处方(chfng)审核、调配及管理要求(1)取得药学专业(zhuny)技术人员任职资格的人员方可从事处方调剂工作。(2)具有药师专业技术人员任职资格的人员负责处方审核、评估、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。调配处方时应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性、对处方用药的剂型、剂量、给药途径、用法、配伍

35、禁忌，对规定必须做皮试的用药，是否注明过敏皮试及结果等进行审核。(3)药师经处方审核后，认为存在用药不适宜或处方书写不合格时。应告知处方医师、请其确认或重新开具处方，并纪录在处方调剂问题专用纪录本上，经办药师应当签名，同时注明时间。(4)药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。较为严重滥用不合理用或者用药失误的，药师要向医务科报告。(5)药师调剂处方时必须做到“四查十对”；查处方，对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品形状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。(6)发出的药品应注明患者姓名(xngmn

36、g)和药品名称、用法、用量、发出时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属作用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。(7)药师在完成处方审核(shnh)和调剂后，配方调剂、复核应当在处方上分别签名（双签名）；对于不规范处方不能判定其合法性的处方，不得调剂。5.处方(chfng)的保存普通处方、急诊处方、儿科处方保持期限为1年。医疗用毒性药品处方、第二类精神药品处方保持期限为2年，麻醉药品处方和第一类精神药品处方保持期限为3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案，方可销毁。手术分级管理制度1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大

37、小、是否已经开展情况将手术分为四类： (1)一类手术：简单小型手术； (2)二类手术：小型手术及简单中型手术； (3) 三类手术：中型手术及一般大手术； (4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： (1) 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 (2) 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 (3) 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当

38、四类手术的术者。 (4)主任医师可担当三、四类手术的术者。 (5) 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 3 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 (1) 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 (2) 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 (3) 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 (4) 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。病人(bngrn)知情同意制度为

39、减少医疗纠纷，保障诊疗活动的顺利进行，维护医患双方的合法权益。根据(gnj)执业医师法、母婴保健法、侵权责任法、医疗机构管理条例、等法律、法规的要求，制定本制度。（一）、病人知情(zh qng)告知谈话制度1、病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确告知的原则，真实告知的原则，准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其咨询，并应避免对患者产生不利后果。2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需要做哪些检查，可采取

40、的治疗方案和方法，拟实施方案方法的评估及影响病情转归的因素和注意事项。3、治疗过程中，应常规告知病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化情况的等，并将告知内容记入病历。4、治疗过程中需要改变治疗方案时，应及时将更改的原因、依据告知病人并征得病人同意。5、创伤性诊断，治疗前，要将创伤性操作的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外损害后果）、风险的防范、操作的医师、时间、要求病人注意配合的事项等详细告知病人及家属，并签署同意书。6、特殊用药、大型检查、输血前，要告知病人或家属其目的、指征、副作用、费用等情况，并征得病人或家属的同意后方可进行。7、病人出院时

41、，必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查(fch)时间等。8、对无行为能力人及限制行为能力人及特殊情况下的病人，住院时要特别告知，应告知家属或监护人，我们是综合医院，无法作为无行为能力人的临时监护人，要求(yoqi)他们做好院护与监护，并将告知的内容记入病历。9、对病人的告知谈话(tn hu)，要用通俗易懂、清晰、明了的语言，注意说话方式和态度，要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲究告知的艺术和效果。10、要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，体现人性化的知情同意，根据病人不同的心理素质，不同的疾病，区别对待。同时在向患者家属告知的同时还要注意

42、保护患者的隐私权。11、对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科室主任或病区主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要有医务部协调办人员参加。（二）、病人知情同意签字制度1.病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。2.诊

43、疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸体解剖时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：各种手术及麻醉；有创伤性、危险性，可能(knng)产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能(knng)产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；临床(ln chun)试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；对死因有异议需尸检；其他需要证明已得到病人（或相关人）认可的事项。3.知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述

44、、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。4.签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字应是：患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人及法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。手术过程中治疗方案改变，在治疗允许的情况下应由被委托人签字；抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经医院负责人批准后实施。5.主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰明了的语言，向病人及家属真实、准确的告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式

45、、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害的后果）、风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。6.签字(qin z)谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科室主任或病区主任进行。（三）、大额医疗(ylio)费用管理制度1、凡在我院就医的患者在单项仪器检查费用300元以上/次，单项治疗(zhlio)费用200元以上/次，单品种药品费用100元以上/次，都要和患者说明清楚，并征求患者同意。2、对于特殊检查（治疗）需要患者或家属签名后方能执行。昏迷患者或语言表达不清的患者要征求患者的家属同意签名，（病情危重或抢救需要时除外，但过后一

46、定要补上），门诊、急诊患者写在门诊病历上，住院患者写在病情记录并填写特殊检查（治疗）单及签名同意。 3、公费及医保患者属于自费支付的费用部分都要征求其同意签字才能执行。病案管理制度1. 设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病案的保存与管理工作。2. 门（急）诊病历及住院病历，应分别统一编号。实行封闭式管理，严防病历丢失。3. 严禁任何人涂改、转借、拆散、伪造、隐匿(ynn)、销毁、丢失、抢夺、窃取病历。4. 任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经主管领导同意后查阅。阅后应当(yngdng)立即归还。不得泄露患者隐私。5. 患者诊疗活动结束后，24小时内及时收

47、回门诊病历；患者住院期间，住院病历由科室统一(tngy)保管；各种检查报告单结果出具后、24小时内归入门诊病历或住院病历。6. 住院病历如需带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。需要复印病历时，按规定复印病历的客观部分7. 发生医疗事故争议时，机构指派专人在患者或其代理人在场的情况下封存相关病历记录，专人保管，封存的病历可以是复印件。 概述 1、医院内必须建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，负责全站病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2、门

48、诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引，依序整理、装订成册，编号存档。3、本站医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，外单位不予借阅。公安司法部门需要时，必须持有 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=4710323&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 介绍信，经 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7904965&ss_c=ssc.citiao.link t /_b

49、lank 医务科同意在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。4、住院病案原则上应长久(chngji)保存。病案(bng n)管理员职责1、医院(yyun)内必须建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，负责全站病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引，依序整理、装订成册，编号存档。具体规定一、病案室病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7534605&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室