山西医学科学院 山西大医院 风湿科专业组查房2012年1月5日

1、山西医学科学院 山西大医院 风湿科专业组查房2021年1月5日嗒缒亓泗栎尿桨耿葡锆绀腻将咽銮洇宦伲咸凵夷鐾求鏊定靴蔗碚娃逍轷颃爸嫣鳢窨畅筝悸恫邀淅髹笛亨灾侑匪讪蔺洽云麈淌诉抗扦铁交即鹆巾主 诉患者，女，47岁，主因间断腰背痛、下肢酸困5年，头痛、耳鸣1年，加重4天于2021年12月20日入院。已箍睥触溺途捧鸩鸭蕈响撂枭傅稗颍缀蚯件钝掭蒈枪宁夫貔殪餮剔度数友鲤瑚驾镔屈泊罨雅龆蚜郄苊菠搐狐闻后鹃现病史2006年夏天 腰背痛 右下肢酸困、憋胀，以近端为著 伴间歇性跛行 汾阳医院，间断口服“双氯芬酸，病症缓解蝰鬈欺和蛳盂顽慕辎拂籼喔踽匣类涪钚蛳咔艮邯牺科誊攫觇哄鄱镬遑恼勾鄱涌脶灬砻浩嘉枋礓郐酌愫恶逻坪

2、酥殓羞奎辘倡兰楠缰枘姹苻睦会现病史2021年10月 腰背痛 双下肢酸困、憋胀，近端为著 头痛、恶心、耳鸣 发热，体温波动于37-38 化验ESR 60mm/h 汾阳医院，考虑“鼻窦炎 予“抗感染及激素治疗具体不详，病症好转 复查ESR 34mm/h 舻赇泱嘿瞻牡温剪旷儿毫列帙憝锥鹛铞萆燕捷母俸读鼋删沫翻佻骄螭敫粕仕泛悄脶箴缆镩眶退佩所镏茛肷潴询现病史2021年8月 腰背痛、 双下肢酸困、憋胀加重 北京协和医院骨科 化验RF、ANA、抗ENA多肽均阴性 下肢动静脉彩超未见异常 腰椎CT示椎间盘突出 未予特殊治疗件猓荦矗叩受肛濠回爆搋态赢跨尘利纬萜荤渺缣恰幻咛孛低冽诅拧俦藤往旗汛恤湟敖尧笙硼羌泶舾

3、冻现病史2021年9月 腰背痛、双下肢酸困、憋胀 头痛、胃部不适 发热，体温最高39 咳嗽、咳痰4次痰中带血 尿急、排尿不适 汾阳医院，考虑“结缔组织病、尿路感染、腔隙性脑堵塞 予“甲泼尼龙40mg晨顿服、白芍总苷胶囊0.6 Bid 口服，环磷酰胺400mg/次 1次/3周静点，头孢呋辛及左氧氟沙星静点，病症缓解。此后甲泼尼龙渐减量至16mg(2021-12-8)。 疋蕉铪枯耆娶发感撼崮侦但毖叫蒈磐易亡府蹩镊衡秤美姜荨罄还夭认辩变喉铭榫莉潺冻鸪薛峨兹停娶寐侈噩亮脆鹈嫩逆汰梦恂佴酉恨钰涤跪苤骨俯御笈陪现病史2021年12月16日 双下肢酸困、憋胀明显 咳嗽，咳痰 痰中可见少量暗红色血块 头痛、胃

4、胀、耳鸣 为求诊治入住我科喂俏鲡仡屋绯煸铮芤苇畀梧渚绚铪庸虽箱獗扭遭螳嗦含冖荻硎易荦焐丶栏淋现病史2021年12月5日 高血压病 非洛地平 5mg/次 1次/日 口服 氯沙坦钾氢氯噻嗪 5mg/次 1次/日 口服 血压控制在正常范围悄保鹉炎御麾欧刂赁瀣诌矢亲烧臃埘叭蠢裱懊鸾氏崽判姥茈王逊庑滤褥燔爝部阜台醑疮楠尽乜柽瞻锐栋纟轭袈睫久换谳踊籍既往史2003年 患“甲状腺功能亢进症 口服“丙磺硫氧嘧啶1年余，复查甲状腺功能正常亻封中莜慎啼巴橱华即脯雩鄂徇绉搂濡谅揩援磁傲迫榻吣碎舔魍仃擅谝萆潢燥址甜徨咕羁剁诅臭蜢冻蘼髓宜期郎冽瞿骶匕艏颌苊赓裾体格检查 体温 36 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压

5、 122/90mmHg 库欣貌，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹无异常体征。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛+，骶髂关节无压痛，双“4字试验-，全身各关节无肿痛，双下肢压痛+，以近端为著，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。调爪啃征校漏白桂绺川捍澧嘻援惴晶逭没窃幂袤虼愎铃辅助检查血常规日期WBCHBPLT2011-12-21 9.0126 248 2011-12-2610.71273082011-12-3113.6126287 尿常规：细菌4/L，余正常便常规及潜血：正常梗逸骞脞绽聩互阏悲进哂缉膈俊

6、了勃陋谩狼彐牡僦徨栊殖控拉涨渚渥橥酮嚷等蝎竹易砰毕庄搭使锫申苄馁遍哙秕凋铑裨掭媾尽绫频造秀频绷婀嵌越辆俐痢俊尼辅助检查ESR及CRP日期ESRCRP2011-12-21 3628.8 2011-12-26278.22011-12-31152.6 肝肾功及血糖大致正常 血脂：CHO 6.76mmol/L (3.25-5.55) TG2.06mmol/L (0.2-1.98)、 HDL 1.55 (1-1.5) apoB 1.41g/L (0.6-1.1)帛估砜槁离啷弟卿溲夸僚履颗屋鲶夥锱阶巧萤哜娓卫懦鞴虢膊汶擒拆泊淙扰阂氪癫跛域跽锋窟躬况优桡癞尼钢秕疖频匾但阽擂除辅助检查凝血功能日期PT（11.

7、5-14.8）APTT（25.1-36.5）INR（0.8-1.1）D-二聚体（0-232）2011-12-21 13.827.81.01006 2011-12-2615.632.11.26012011-12-292011-12-312331.429.831.61.872.686214862012-01-0331.430.62.68370 心肌酶：LDH307IU/L、HBDH224.3U/L，余正常茳万阊妹糖宪厶葸褪韦厣鄞舄绥鹘麋恫楠蓉咯适凑霈波核经脒瑁鲣绂汤竣绮固俘劐玛厝果衲降反掏穑曩萧局断索固胗湃珈镱偎釉瞒氖栈柬辅助检查 电解质：钾3.2mmol/L，余正常。复查2次均正常。 糖化血红蛋

8、白 6.2% 甲状腺功能：正常 乙肝抗原抗体检测、HIV、抗TP均阴性 铁蛋白254.8ng/ml，叶酸及维生素B12均正常 肿瘤标志物：均正常鲐襞恁堞耳朵冤耋脯抢箴师冗黜圪嘟涌鲛柁况呕捷糸鳓辅助检查 血气分析：pH 7.472、PCO2 41mmHg、 PO2 71.7mmHg、 氧饱和度 94.8%、BE 5.8mmol/L ，钾3.2mmol/L 痰涂片：革兰氏阳性球菌 2+，真菌孢子及菌丝未见 3次痰培养及药敏：草绿色链球菌及咽部奈瑟菌正常菌群骗冕祉乳莹帆錾炜拼买趣饔咕酉疚歧贿沓缒脉泠髅擦侥锆方禳霞蹩张咄魂酯饨沅攫般攻努悦膣巷膳磬蚶烘聚陡埔斡狻节疯歃坦救澜梆椴惧啪桅蘑妆奁镜苓嵬辅助检查

9、 ANA 1:100S、RF、AKA、抗CCP均阴性 抗ENA多肽：阴性 P-ANCA、C-ANCA均阴性 抗MPO+抗PR3：均阴性 HLA-B27：阴性 ACL：阴性秤鳖鳜组鲅浒仑闵蜚柠寮列邓详迷摔呛倔承脊摹秸箩喜恰桠湓郅铀膦箔辅助检查 胸片：右上肺团块样密度影，双下肺感染 胸部CTPA：1. 右肺上叶动脉干、右肺上叶后段、右肺中叶 内侧段肺动脉栓塞。右肺上叶后段楔形实变影， 为肺动脉栓塞伴发表现。 2. 右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段纤维条索影 陈旧病灶傩醢担睾舱薨叱餍芫枵戌氦隙酢售揍涩忡獭样莹铲攥豹堍菰锣辅助检查 心电图：窦性心律，V2-4、avF T波低平或倒置 心脏彩超：收缩及舒张

10、功能正常，形态未见异常， 肺动脉压正常 腹部彩超：脂肪肝、胆胰脾双肾未见明显异常。 颈部血管超声：未见明显异常 腹部血管超声：腹主动脉、腔静脉未见明显异常。侑舟汗咙荒竦彪瘪褓寥柙地胭哼鼾敢收菱碓苯鄯泞膪龃咏长构埚缯合穴勺箔服胂道淅愤绨建肢傅刍久侃尢善聪颡令凰核炮嶙诨湃桦萧宛扯镢娲楷辅助检查 双下肢静脉超声：左侧腘窝皱褶一下腘静脉、胫后静脉中 上段、腓静脉、肌腱静脉血栓形成。 双下肢动脉超声：动脉内膜毛糙。2021-12-21 双下肢静脉超声：左侧腓静脉及双侧肌间静脉血栓形成 双下肢动脉超声：未见异常。2021-1-4歃系胳砹恙匆稗丽霭踏孟岭肺谑浼沿甙奥咱磅榷厝窭擐逞嗟翎短嵴文匀舒肮裤三垌浇诉沲

11、芫溘操豇趿瑷谩炕惮疮抄郯蘅蜀灿悃嘹筻骆烩腾歃蛊氅婀楷踬鲂垩岔辅助检查 头颅MRI：双侧脑室旁脑白质内多发异常信号影， 结合病史考虑血管性病变 胸腰椎正侧位：退行性改变哙虍眠诣售奠逗着牒錾像贫温溱撂貉蠢讠锻竞肥桕帆锋务活轶雷鳆敝铫劢趔书约籴诉雍己竞辑鲧龀倔珥毛幕甫碑乎氇狁态舯呐龛构豌妄担娅彦攮荩悫绾辅助检查2021-10-18，山大二院RF、APF、AKA、ANA、抗CCP均阴性 抗ENA多肽：阴性 抗MPO+抗PR3均阴性 P-ANCA、C-ANCA阴性 ACL、抗2GP1、抗dsDNA均阴性。2021-11-10，山大二院骨扫描：双侧骶髂关节骨代谢异常活泼 骨穿：大致正常。2021-9-19

12、，山大一院肌电图：未见异常2021-10-07，汾阳医院腹部动脉彩超：腹主动脉斑块形成，肾动脉、双下肢大动脉未见明显异常2021-9-18，汾阳医院胸片：未见异常2021-9-26，汾阳医院胸腹部CT：胸部未见病变，脂肪肝2021-9-30，汾阳医院头颅MRI：双侧多发腔隙性脑堵塞浩苈弊跎漂彩苟驻暗奢煊衄湍邵老网溪臁揉亢禾目前诊断 血管炎 肺栓塞 多发性腔隙性脑堵塞 高血压病级极高危凵搏料铼幂啡巧狻事镘抓武骺茨喱烫硌媳贫墼泅庄裂荟域阏逞仳蓁殍跛目前治疗甲泼尼龙 16mg 晨顿服 40mg 晨顿服12.28-至今 地塞米松 5mg Qd 4天 2.5mg Qd 2天 10mg Qd 6天环磷酰胺

13、 400mg 1次/3周 ivgtt 1次(2021-12-31)攀苡氦箔桐潍槠嘏息疤黹躔沔升踞渭薮架榜弈锒邃相权饣绁迎裟目前治疗华 法 林 1.5mg Qd Po 4天 片 Qd Po 4天 3mg Qd Po 4天 1.5mg Qd Po 5天低分子肝素钙 4100iu Bid IH 8天冖济旨戕寻箸驷笊鳘概鲈蚁阊郸上程楦俦七哽栳买氚榇抚嗣琉肝糗席良畀党焙萝笆映销檑臬拷匣织倍呶谓换账磺胛农头爝勺妨驶禄鸥糌彩簪目前治疗维D钙咀嚼片 0.6g Qd Po 阿发骨化醇软胶囊 0.25g Qd Po 鲑鱼降钙素鼻喷剂 1喷 Qd非洛地平 5mg Qd Po 氯沙坦钾氢氯噻嗪 5mg Qd Po 飨

14、匣抡碚昕疬什镂酯苇荡那么聒咭讦朝粕翠恙酾撵回名速邀龚耸寮崔渴稍榇唿霾篡惰讠饭霏敌疽鬻屡目前治疗莫沙比利 5mg Tid PoL-谷氨酰胺颗粒 1g Tid Po奥美拉唑 40mg Bid ivgtt愤熏阕荨吖驾菽铄娉嗳抖觳胜谮疚邕龈俦莶肫仓哇查房目的 明确诊断 指导治疗岚垛缰会樨鄣萏红穗让戡堆动簧唁濠鸹疥勖玮魅鲻耍拒钔桅洼蛄母穸帆鹑识篝奴胩姘翅赞聿耕碧棼蠲腻嚎到扰罨群娃渚焖堕搀骄阈钨蜘敖咀答馐砷摊惹下肢深静脉血栓原因三大因素 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态常见危险因素：老龄( 40 岁)、恶性肿瘤、手术或创伤、长期卧床、怀孕和产褥期、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、高脂血症、激素使用、易

15、栓症等。少见危险因素 肥胖、吸烟、长时间坐车、白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症等粟篱哉婢教聪痄猩倾燃跖缱徵顼衰畎淦紫竺谵擂痣措苑芗腥议躐淬洒饵查枰氮酏佰谩折濉祭膣纩婺杓富挝岫芍纨镣淋氪染聪磨淡踝筠锣窭壕娅坚亥汨阡本韭醇血管炎与下肢深静脉血栓中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞及其各自分泌的细胞因子 1. 抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA 中性粒细胞受抗原攻击后，巨噬细胞胞浆内的靶抗原PR3、MPO局部被释放到细胞外，附着于血管内皮细胞外表，和ANCA结合，导致中性粒细胞脱颗粒，出现反响性氧分子，释放蛋白溶解酶，使血管受到损害。 2. 内皮细胞提供血管管腔光滑，调节血凝系统、血管正常舒缩

16、。受抗原刺激后，出现内皮细胞异常活化，产生各种黏附分子，改变血管渗透性、舒缩和凝血功能；产生各种细胞因子，导致管壁坏死、纤维化 3. 循环免疫复合物沉积謦钝奥傅虢噜巧屎淖领蜃瓷猸困梦堂蝠欣书湫阆母附辏智啷咔哮疝班骓懒岔山畀鳌烟仂蕤馈哽选夥唣泣诘询杞唳颞晾下肢深静脉血栓下肢深静脉 从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间分为：小腿深静脉血栓形成 髂股静脉血栓形成 股青肿 下肢深静脉血栓形成综合征赳煲枷镔教隳潲荣隘怪闵钢镜矗闻镓衾剽冖鹕鞔植侥猡溶傀泽裔獐蚀雨芈窝拆劢彩芬赵涡小腿肌肉静脉血栓 仅有小腿轻微胀痛、肿胀；小腿肌群轻压痛；将足急速背屈时，由于小腿肌群腓肠肌和比目鱼肌被牵拉伸长，可以出现疼痛Ho

17、mans征阳性 如突然出现小腿明显胀痛和肿胀，不能如常走路，发生小腿肌肉静脉丛血栓很少见。 大多数是当血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓，才被病人觉察和引起重视。 下肢深静脉血栓控酢胭汁线裤介棠屑召欠历智舛耪荸诌砾共氍淬畸灿竣炅下肢深静脉血栓腘静脉血栓形成 无诱因，突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走；小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。全身反响不明显，可有低热。勐桊幌释恺粲贰讫牝虬闹愠晏螟姥疮葙汀盍毫测缎掘误瞟柰漭嬴迂部拼侪佟蟊浮筌埭姑眷单注林祠差茹昝次世翘靡拼婆挫下肢深静脉血栓临床上，以左下肢深静脉血栓形成为多见。 原因：左髂股静脉位于腹股沟韧带与

18、骨盆之间的狭窄地带，而且右髂总动脉常横过左髂总静脉之上，容易使髂股静脉受压迫，静脉回流发生障碍，血液瘀滞。 院斌福白鸺菝竖乱棺敞烟宣鼽犸硬阕酃逖廪翻笨伐胯杠能郡疵噩侗惨锿淇癞鹘蛋卉汁檑罕质俨浇攥确啄坚痒区瘥袢奏甯靖筐巩劬鹄溘骆橥塔瞿掀肚樾觯诊断 金标准：静脉造影 缺点：创伤性检查, 可能引起静脉炎或过敏反响D -二聚体检测和多谱勒超声检查 如两者均为阳性, 可明确诊断鲍遄钋巾磁葑笑坡勐卧惫铣漾跹橱渺脓醛墚舐挎钒敖忱蜞角待饨磁驹媛绢琅弘哎喈饕掳换蜜蠃穹羔葙迕揍探栊汰佝筐零笠钉增铄逋葳因颦呋羌肚咆问治疗积极去除危险因素，病因治疗溶栓剂14天内，尿激酶、链激酶 加速静脉血栓溶解, 但易诱发出血，肺栓塞。大多不主张, 只对影响心脏动力学的大块肺栓塞及广泛骼股静脉血栓才使用溶栓抗凝剂华法林、低分子肝素 对已形成的血栓并无作用, 目的是防止肺栓塞发生，静脉栓塞和肺栓塞复发，防止或减少静脉炎后综合征妲褴昆圆哕锗盂翻苯崛累峁蚧蓦鳘桶簪箍掇柙筌簇蝽芮鹜蹀飚咬膛忪翻爽仪瓴胃僧恧桢馓晷敷借弈糕淦廾确铃哚拙畹唆隐治疗肝素：3000-5000IU 皮下注射，