医院各质量考核组考核情况(共15页)

1、 16/16医院各质量考核(koh)组考核情况一、医疗(ylio)、医技质量工作考核组（一）内科(nik)系统1、存在问题（1）运行及归档病历存在的问题：缺少上级医师查房签字，缺少沟通记录，缺少院内感染报告单。（2）检查中发现外三科个别医师，接诊病人不做任何辅助检查。为减少医疗安全隐患，经质量管理委员会研究决定，凡是住院病人，必查：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、肾功能、心电图及胸腹透视。其它检查视病情需要而定。（3）近期住院患者量明显减少，原因较多，自今日起所有转院病人均由各科主任书写转诊单，主管院长签字把关。如确需转院可批复同意。2、上月主要问题追踪 有缺陷病历已及时改正，内一科的感染登记

2、漏报，内二科的洗手知识问答等均已整改。3下月质量考核重点： （1）继续规范病历书写，从是否规范和内涵质量二个方面检查。 （2）检查各科二甲材料是否及时及医院各项规章制度、流程等执行情况。尤其是应知应会内容。（二）外科系统1、存在问题：外一科：运行病历：（1）住院和门诊病历及首次病程记录书写不及时。（2）辅助检查结果回报粘贴不及时，值班医生处理病人时找不到归档病历：（1）治疗方案更改时没有及时记录更改的理由（2）病程记录和出院记录过于简单似流水账，不能体现病情变化（3）沟通记录不全，如骨折患者出院后可能出现的变化及什么时间功能锻炼交代不清。外二科：运行病历存在问题：3099号病历，医生XXX，患

3、者B超检查提示双侧精索静脉曲张，病历只描述右侧情况，初步诊断为左侧精索静脉曲张。3044号病历，医生XX，病程记录未及时完成。外三科：归档病历：（1）治疗意见更改(gnggi)未作分析。（2）病程记录及出院记录过于简单，内容不符合要求。（3）检查上月不合格病历更改率较低。外四科：病历检查：（1）2371号病历，患者消化道出血(ch xi)，医师XXX，申请输血单输血史、输血次数未填，合血单护士未签字，输血同意书填写不全。（2）2170号病历(bngl)，医生XX，患者消化道出血，申请输血次数填写不正确，不良反应回报单未签名。（3）运行病历2854，病程记录书写不及时，医师XXX。（4）本月发生

4、一次不良事件，患者胆囊炎术后，因术后疼痛不理解，将415病房呼叫器损坏。急诊科：处方与诊断用药不符，麻醉药处方书写有漏洞，院前病历书写不及时，120接来的患者与病房交接不及时。整改建议：利用早会强调学习新版病历书写规范。新入院患者须按院里要求申请相关辅助检查。加强输血单的填写，有病情变化和重患病程记录及时记录，避免医疗纠纷。对外科系统归档病历存在的问题，根据质量管理考核实施细则，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体外二科病案号2278，首页填写不全，病程记录各级医师查房均未签字。病案号1950，代签字-1XX外四科病案号2241，病历首页填写不全，无病理诊断。病案号22

5、83，无病理诊断-1.5XX外四科病案号2281，主治医师未签字-0.5XXX（三）妇产科1、存在的问题（1）病历情况 共性问题：首页诊断不规范（应该小数字放在右上角）；自动出院同意书、抗生素知情同意书、沟通记录存在空格多、格式乱、字体大小不一等问题；骨盆径线存在一致问题。个性(gxng)问题：抽查30份归档病历，其中543号，安全核查表未签字，责任人：XXX；472号，抗菌素知情(zh qng)同意无时间，责任人：XXX；2201号，病历患者(hunzh)输血后未复查血常规，责任人：XXX。（2）医务人员在查房、处置病人前后、洗手未做到手卫生标准。（3）产房消毒棉球、纱布、未注明时间。整改建

6、议：（1）问题病历及时反馈本人，改正归档。（2）加强对医务人员手卫生知识的学习及培训。（3）产房责任护士应加强责任心，及时检查及更换药品，真正做到无菌操作。对妇科归档病历存在的问题，根据质量管理考核实施细则，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体妇产科病案号1751，右侧输卵管妊娠，入院记录格式不对，专科检查（包括门诊病历）描述左侧，医嘱单未划红线。-1XXX妇产科病案号1750，产后医嘱未划红线，首页中门诊诊断、出院诊断不规范，骨盆测量径线雷同。-1XXX妇产科病案号1880，产科病志中，诊断胎膜早破依据不全面，手术指征应考虑巨大儿，骨盆测量径线雷同。-1XXX妇产科病

7、案号1919，骨盆测量径线雷同。-0.5XXX妇产科病案号1788，首页出院诊断填写错误，骨盆测量雷同。-1XXX妇产科病案号1786，首页出院诊断填写错误，药物过敏栏填写错误，骨盆测量雷同。-1XXX妇产科病案号1749，骨盆测量雷同，辅助检查多处书写彩超“双顶径8c、9cm”-1XXX妇产科病案号2208，骨盆测量雷同。-0.5XXX2、上月问题(wnt)追踪经检查督导上个月首页填写不全、前后诊断不符问题(wnt)病历已改正，本月抽查40份病历未发现上述问题。4、下月质量考核(koh)重点加强妇产科质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。（四）手术室1、存在问题：（1）第一

8、手术间麻醉监护仪血压袖带漏气。（2）第二手术间手术床遥控器部分功能不灵敏。（3）急危重手术的准备不完善（器械、药品、人员等）。（4）医疗垃圾分类管理不严格，存在混装现象。（5）病理标本浸泡不及时。（6）上班人员戴首饰、早退。（7）对病人态度存在生冷硬现象（8）麻醉记录中，麻醉访视记录填写不全。整改建议：（1）麻醉袖带已更换。（2）手术床遥控器不灵敏上报设备科。（3）急危重患者麻醉前准备要充分。（4）医疗垃圾严格分类包转个，早会上学习了医疗垃圾的分类及包装方法。（5）病理标本及时浸泡，责任人签字。（6）上班人员不准戴首饰、不准早退。（7）加强职业道德，视病人如亲人，对患者服务热情主动。2、下个月

9、质量考核重点：加强手术室质量管理，督查各质控小组工作情况，做好科内各项质控工作。（五）检验科1、存在问题（1）“危急值”登记不及时，已记录并通知主检医生，并及时登记，再有类似情况给予处罚。（2）个别人接待患者时缺乏耐心，科室早会强调“窗口”工作人员认真做好标本收集工作，并耐心解释，避免造成纠纷。（3）输血科输血登记填写不全，已通知主任医师要及时登记。2、上月主要问题追踪纪律方面：有个别人经常迟到，经批评告知后未发生(fshng)过此现象。（六）功能(gngnng)科存在(cnzi)问题（1）电脑检查申请，目录中患者信息与实际不符，导致报告单内容有冲突要求医师开申请单时注意。（2）“危急值”报告

10、不全面，登记本漏记，有待改进。整改建议：通知各科室医师认真填写申请单，早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。（七）CT室存在问题(1)CT报告：蛛网膜下腔出血报告为脑室出血，责任人：杨占久。（2）有一患者“危急值”未作登记，责任人：XXX。（3）操作技术规范：患者CT扫描时可见可去除的金属伪影，影像图像质量，责任人：XXX。整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。组织学习业务知识。（八）磁共振、放射科存在问题：（1）CR床头片可见金属拉链伪影。（2）电动门有安全隐患。（3）“危急值”报告不及时整改建议：早会学习强调“危急值”报告及登记事宜。组织学习业务知识。（九）抗菌药物检查1、内一科

11、 抽查5份病历，抗生素应用率为0。2、内二科 抽查5份病历，抗生素应用率为60%，限制类抗生素应用率为40%，非限制类20%，无不合理用药。3、内三科抽查5份病历，抗生素应用率为0。4、儿科 抽查5份病历，抗生素应用率为100%，限制类为80%，无不合理用药。5、妇科 抽查5份，抗生素应用比率高，为100%。限制类为100%。病案号2264，诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染，无任何理由，责任人庞桂琴。6、外一科 抽查5份病历，抗生素应用率40%，其中限制类为40%，发现2份不合理用药。病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。开始应用氨曲南、甲硝唑二

12、种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。责任人刘慧光。7、外二科 抽查5份病历，抗生素应用率60%，限制类为60%，有二份不合理。病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。用哌拉西林(x ln)他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。责任人李井军。8、外三科(sn k) 抽查5份病历。抗生素应用率20%，为非限制类。无不合理用药。9、外四科(s k) 应用率100%，无不合理用药。根据质量管理考核实施细则4.5.5对相关责任人给予扣分处理：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体妇科诊断：输卵管妊娠流产，应用头孢孟多酯预防感染2天，后改为氨曲南预防感染

13、，无任何理由-1XXX外一科病案号2336，诊断：左手中指无名指末节离断伤。开始应用氨曲南、甲硝唑二种抗生素预防感染，后改用头孢米诺，共用6天。-1XXX外二科病案号2107，诊断：刀刺伤，胸腔积液。用哌拉西林他唑巴坦来预防感染；病案号2288，诊断：阴茎贯通性挫裂伤，用哌拉西林他唑巴坦来预防感染。-2XXX二、病案质量工作考核组存在问题：个别医生借病历仍不及时归还，除妇科及儿科外，各科均有此类情况。已培训最新病历书写规范，但各科书写质量仍参差不齐。要统一格式，统一书写内容。三、护理质量工作考核组（一）存在问题1、查护理文件书写情况：内一科 ：住院号2386，试敏阳性的药物，在体温单中未标识。

14、住院号2405、刘宝臣，入院评估单项目填写(tinxi)不全（无诊断、无过敏史）。内二科：住院号2626，入院评估单项目填写不全（患者对家庭(jitng)物质经济支持未填写）儿科：住院号2229，入院评估单项目填写(tinxi)不全（粪便性状未填写）外一科：住院号2285，护理记录单与体温单中留置导尿数字不相符。外二科：住院号2318，（1）入院评估填写矛盾（自理能力） （2）体温单中T：10/3 18.00未画。住院号2440，入院评估填写与病情不符（疼痛）。外三科：住院号2139，入院评估填写不全（语言沟通）外四科：住院号2091，临时医嘱试敏无结果（责任人：XXX）扣-1分2、住院号22

15、96、张雪娇，入院评估填写与病情不符（胃肠道症状）妇产科：住院号2089 (1)3/3脉搏绘画错误 (2)入院评估多处未填写（责任人:XXX) (3)生命体征记录停止时间与医嘱不符。扣-1分。住院号2122，生命体征记录单中2/3 00.50记录无日期。住院号2185 (1)生命体征记录单第一页5/3日期位置填写错误（2）生命体征记录与医嘱不符7/3 10.00出院，8/3 6.30才停止记录。责任人：XXX，各扣-1分。住院号2214，（1）生命体征记录单中首次记录无日期。住院号2403（1）入院评估填写不全。感染科：病案号6612、6613、9524、0785、1084体温单绘画错误、呼吸

16、位置填写错误、入院评估填写不全、护理记录单中首次记录内容未告知心理护理与健康教育内容。从这次检查情况看：内三科、外一科病历书写质量好，书写规范；妇产科、感染科写的质量较差，书写的未达到要求和规定的标准2、个别科室患者无床头卡、填写不全；巡视输液卡未按要求填写；腕带记录内容不全；未按护理级别巡视病人；急救药品用后未及时补齐。 3、检查各科室为迎接二甲所做的准备工作：各科室均在积极准备、完善各方面材料。 4、检查护士行为质量：个别护士头发不整；当班护士未戴帽子；有几名护士未戴口罩入处置室;上班时间玩手机或通话时间过长。5、检查无菌技术操作：护士换输液瓶时不端治疗盘、不消毒输液瓶口；操作程序简化。6

17、、新制定的护理表格各科正在认真(rn zhn)填写、运行。整改措施： 1、已责令妇产科、感染科对存在的问题按要求和标准整改。跟踪检查全院护士长的文件(wnjin)书写，力争符合要求。 2、迎接二甲科室准备不完善的要求限期整改、补充材料，应知应会(yn hu)内容需要护士熟练掌握。 3、护士着装及行为要求护士长严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚，并护士长负连带责任。 4、护理部对专科疾病护理常规及急救药品的药理作用和技术操作培训抽查考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。 （二）上月存在问题追踪经严格质控，

18、上月存在问题存在的问题已基本得到改正，但值班护士不戴帽子及胸卡仍然存在，需继续管理和督查。（三）下月考核重点1、护士行为质量 2、继续完善二甲材料3、护理记录单的书写及各种评估表的书写4、腕带、管路标示及各种警示标识的使用5、护士专科护理常规理论、应知应会的知识及技术操作对护理文件书写存在严重的问题，根据质量管理考核实施细则，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体外四科住院号：2091，临时医嘱试敏无结果-1XXX妇产科住院号2089 (1)3/3脉搏绘画错误 (2)入院评估多处未填写(3)生命体征记录停止时间与医嘱不符。-1XXX妇产科住院号2185 (1)生命体征记录

19、单第一页5/3日期位置填写错误（2）生命体征记录与医嘱不符7/3 10.00出院，8/3 6.30才停止记录。-1XXX妇产科住院号2185 (1)生命体征记录单第一页5/3日期位置填写错误（2）生命体征记录与医嘱不符7/3 10.00出院，8/3 6.30才停止记录-1XXX四、药事管理工作考核组存在(cnzi)问题门诊处方：（1）处方诊断填写(tinxi)不全。（2）药品用法用量不准确。（3）诊断与用药不符。住院药房：（1）精麻药品处方项目填写不完整。（2）个别医生开具精麻药品处方未签字。中药房：饮片库湿度未达标。西药库房湿度未达标。临床药师工作不到位。整改建议：各科主任组织医生学习处方(

20、chfng)书写规范。药科应添加加湿器，使其湿度达到标准。临床医生定期深入科室。对门诊处方书写存在的问题，根据质量管理考核实施细则，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体门诊门诊号357831，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号355728、355645，处方书写不规范-1XXX门诊门诊号355635两张、356077、357929、356419、355606、355676两张、，处方书写不规范-4XXX门诊门诊号355475两张，处方书写不规范-1XXX门诊门诊号356195，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号356138，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号

21、358033，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号213154、356950，处方书写不规范-1XXX门诊门诊号354991，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号355682，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号355350、357960，处方书写不规范-1XXX门诊门诊号360609、355970、355644，处方书写不规范-1.5XXX门诊门诊号356242，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号356326，处方书写不规范-0.5XXX门诊门诊号357406两张，处方书写不规范-1XXX门诊门诊号355574、361360、361399，处方书写不规范-1.5XXX门诊门诊号35

22、6831，处方书写不规范-0.5XXX五、院感、预防(yfng)保健工作考核组（一）主要(zhyo)成绩手卫生知识及洗手法各科室(ksh)掌握的比以前有了较大的提高。（二）存在问题1、院感病历上报不及时。2、感染监测项目上报不及时，尤其是外科手术部位的检测。对院感迟报病历给予扣分处理科室具体奖罚内容奖罚分责任主体内一科院感病历迟报-0.5XXX内一科院感病历迟报-0.5XXX六、网络(wnglu)、行政管理工作考核组（一）存在(cnzi)问题：1、科室工作站及相关设备(shbi)使用运行情况存在问题： = 1 * GB2 公费科工作站出现频繁断网现象。 = 2 * GB2 合作医疗工作站出现频

23、繁自动重启现象。 = 3 * GB2 化验室微生物工作站未安杀毒软件。 = 4 * GB2 ICU内网电脑自动（私自）连接外网。 = 5 * GB2 内二科李强工作站严重感染网络病毒（近千个）。 = 6 * GB2 外二科两台工作站有肿瘤资料。 = 7 * GB2 外三科两台工作站感染网络病毒，责任人：XXX = 8 * GB2 外一科两台工作站无法安装杀毒软件。2、网络安全运行管理存在问题： = 1 * GB2 本月抽查发现仍有10人未按网络安全管理要求设置登录密码。 = 2 * GB2 本月午休巡查一次发现：门诊收款处有两台工作站；外四科IP：192.168.19.170一台工作站；内二科

24、IP：192.168.18.242一台工作站是处于关机状态，其它临床科室工作下班期间全部开机。夜间巡查一次发现：门诊收款处有四台工作站，内二科工作站IP：192.168.18.243下班时间是关机状态，其它临床科室下班期间全部是开机状态。全院局域网络工作站有181台，除儿科外其它科室工作站卫生环境差，操作台、主机被尘土覆盖。3、网络操作规程及安全管理措施、应急准备、新增人员培训： = 1 * GB2 妇科新生儿信息录入错误2例，责任人：XXX。 = 2 * GB2 内二科XXX电脑U口自行开封使用U盘，导致感染网络病毒。 = 3 * GB2 ICU私自安装干线接收。 = 4 * GB2 药库药

25、品录入单位错误（七叶神分散片）责任人：XXX。 = 5 * GB2 本月抽查外二科，无网络应急准备（纸质病历、医嘱、注射）。（二）持续改进措施1、公费科工作站频繁断网，严格测试，线路断裂，重新布线。2、合作医疗工作站经测试，故障来自(li z)硬件本身，联系硬件供应商。3、化验室微生物工作站安装(nzhung)杀毒软件，并彻底查杀病毒。4、将ICU内网线撤掉，工作软件(run jin)删除，并告知。5、内二科XXX工作站彻底查杀病毒后，仍有病毒存在，院长批示扣下主机，对全院内网工作站全面检查。6、对未按网络安全登录的用户实行强制设密码。7、对下班不关闭电脑及其它设备科室告知主任、护士长。8、局

26、域网络工作站U口进行全面查封，缷载违规安装。9、对于录入错误人员进行告知。根据质量管理考核实施细则中相关规定，分别对相关责任人予以扣分处罚：科室具体奖罚内容奖罚分责任主体内二科内二科XXX电脑U口自行开封使用U盘，导致感染网络病毒。-4内二科（三）上月主要问题追踪：对2月份检查中发现的问题已经通报到相关领导和科室，逐步完善解决。（四）4月份质量考核重点：加强对下发到各科室文件存档、落实情况的管理；加强院务公开工作；加强档案室信息管理工作。七、设备管理工作考核组 对重点科室医疗设备进行了检查，各科室均能按要求对设备进行日常管理和维护，未发现问题。八、门诊工作考核组门诊处方书写质量差，主要表现在：

27、诊断与所开药物不符、诊断名称不规范、药物剂量和用法书写不正确。已由药剂科做质控扣分处理。九、财务、绩效、医保工作考核组存在问题：医生药品收入占个人总收入的比率过高。整改措施：按比例对药占比超标医生进行罚款。十、物价及审计管理工作考核组严格执行物价政策，未发现少收、编收、多收、无分解收费。十一、后勤(huqn)、保卫、消防工作考核组（一）存在(cnzi)的问题行政(xngzhng)办公楼排污管道断裂，没能及时发现处理。医院公共部分抽查卫生有以下部位卫生存在问题：1、妇外科住院部问题：（1）地下室、楼梯间地面、窗台浮土多，地下室脏乱。（2）后院垃圾堆积。（3）六楼楼梯大量烟头、浮土堆积。（4）五楼

28、男卫生间小便池被封堵。（5）三楼男卫生间两个小便池、洗手池都被封堵。女卫生间杂物堆积（6）一楼、二楼男女卫生间都有大量杂物堆积。2、医技综合楼问题：（1）5楼、2楼卫生间灯常亮。（2）楼洗手池被封堵。3、其他楼层问题：（1）各个楼门处脚踏板下面有大量垃圾未处理。（2）南门垃圾箱、过道处垃圾满地，非常脏乱。（3）各个楼门帘有油垢。门诊楼厕所十分脏乱。（4）各楼层卫生均没有专门人员负责保持。（5）各个楼层的楼梯间均出现不同程度的脏乱现象，尘土堆积无人处理。整改建议：保洁公司整改4、保卫科没能协助、督促保安公司认真巡视，供应室监控摄像头被人盗走，找不到责任人。整改建议：责令保安公司无偿按原标准修复安装。（二）下月质