药理学第二版第十五章抗癫痫药和抗惊厥药

1、药理学第二版第十五章抗癫痫药和抗惊厥药第一节抗癫痫药一.癫痫大脑局部N元异常高频放电，并向周围正常组织扩散所引起的反复发作性的慢性脑疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉功能或精神异常，并伴有异常脑电图。长期用药，以减少或防止发作，但不能根治 正常脑细胞异常高频放电病灶药物作用抑制放电稳定膜、抑制放电扩散（主要的）二病因 遗传 感染 肿瘤 脑损伤-瘢痕 “GABA学说”P/QCa2，Na，K+,GABA-R三、癫痫发作分类局限性发作1.单纯性局限性发作2.复合性局限性发作全身性发作1.失神性发作（小发作）2.肌阵挛性发作3.强直阵挛性发作（大发作）4.癫痫持续状态大发作：高幅棘慢波或棘波小发作

2、：3Hz/S高幅左右对称同步化棘波第二节 常用抗癫痫药物1抑制病灶神经元过度放电2作用于病灶周围的正常组织，抑制异常放电的扩散基本作用苯妥英钠(phenytoin sodium)又称大仑丁(dilantin)药理作用及临床应用1.抗癫痫作用 大发作和局限性发作首选药 小发作无效，甚恶化2.治疗外周神经痛 用于治疗三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等神经性疼痛。3.抗心律失常 主要用于室性心律失常药理作用及临床应用作用机制1. 阻止异常放电的扩散抑制突触传递的强直后增强（ PTP）苯妥英钠2.膜稳定作用作用机制（1）阻断VDC-Na+（2）阻断VDC-Ca2+（）L和N型通道对丘脑N元T通道无作用故失

3、神发作无效抗惊厥苯妥英钠（3）对钙调素激酶系统的影响Ca2+-受体蛋白钙调素（）突触前膜磷酸化过程 兴奋性递质释放（）突触后膜磷酸化过程 递质R除极化 Ca2+苯妥英钠作用机制体内过程1.po慢而不规则，个体差异大。因强碱性（pH10.4），刺激性大，不im。每日给药，连续服药，须6-10天达有效血药浓度2.血浆蛋白结合率约903.6070在肝代谢，以原型由尿排出者不足5苯妥英钠4.消除速率与血浆浓度有密切关系10ug/ml-一级动力学，t1/2624h10ug/ml-零级动力学，t1/220 60 h 与羟化反应饱和有关注意：剂量个体化；最好血浓监测苯妥英钠体内过程*不良反应1局部刺激: 口

4、服可引起厌食、恶心、呕吐和腹痛等症状；静脉注射可发生静脉炎。 苯妥英钠2 .慢性毒性反应20% 牙龈增生(一般停药36个月后可自行消退。)30% 外周神经炎加速VD代谢 低钙血症、佝偻病久用叶酸巨幼RBC性贫血补甲酰四氢叶酸不良反应苯妥英钠精神异常 眩晕、共济失调、精神错乱或昏迷等。3.过敏反应皮疹、粒C、再障、肝损4. 致畸胎儿妥因综合征：小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等不良反应苯妥英钠药物的相互作用1、苯妥英钠为肝药酶诱导剂皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、茶碱、多西环素、避孕药2、促苯妥英钠灭活的药水杨酸、甲磺丁脲、SMZ3、卡马西平血浓药效苯妥英钠苯巴比妥（phenobarbital

5、，鲁米那)作用与应用抑制病灶异常放电，抑制放电扩散用于：大发作 持续状态 单纯局限性、精神运动性有效 小发作、婴儿痉挛较差（1）增强GABA功能有关 Cl- 内流（2）阻断突触前膜对钙的摄取 N递 质释放（3）高浓度阻断钠和钙通道作用机制苯巴比妥（phenobarbital，鲁米那）起效快、疗效好、毒性小、价廉中枢抑制作用明显优点：缺点：卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪）*药理作用及临床应用1.抗癫痫作用（1）大发作和单纯局限性发作首选（2）复合性局限性发作和小发作有效（3）癫痫并发的精神症状，锂盐无效的躁狂、抑郁症有效2.中枢性疼痛综合症疗效优于苯妥英钠作用机制阻止N a通道；

6、增强GABA在突触后的作用卡马西平*药理作用及临床应用不良反应1.早期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调；一周左右消退2.严重：骨髓抑制、肝损害卡马西平乙琥胺（ethosuximide）*小发作（失神性发作）首选.机制（1）抑制T型钙通道（2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3） 抑制GABA转氨酶， GABA降解 不良反应：胃肠反应；CNS症 精神病史者慎用 偶粒细胞缺乏，重者再障贫血乙琥胺（ethosuximide）*先服苯巴比妥23周，再用本品丙戊酸钠（sodium valproate）二丙基醋酸钠广谱【作用】大发作不及苯妥英钠小发作优于乙琥胺复杂部分发作似卡马西平非典型小发作不及氯硝西

7、泮对顽固性癫痫可能有效大发作合并小发作首选1.增强GABA突触后抑制作用2.抑制钠离子通道，T型钙通道 抑制3HZ异常放电作用机制丙戊酸钠（sodium valproate）不抑制放电，但阻止放电扩散丙戊酸钠（sodium valproate）不良反应严重：肝损害 天门冬氨酸氨基转移酶12岁以下儿童多药合用致死肝损少数皮疹、脱发、血小板减少苯二氮卓类1.地西泮（diazepam）是控制癫痫持续状态的首选药。缓慢静注2.硝西泮(nitrazepam)对肌阵挛性癫痫、失神发作和婴儿痉挛有较好疗效3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）对各型有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；

8、但易耐受性氟桂利嗪（flunarizine)钙拮药（T型和L型）；各型癫痫 尤大发作、局限性发作 安全有效；困倦、体重抗痫灵（antiepilepsirin)广谱 大发作明显；5HT少肝、肾、造血毒性拉莫三嗪(lamotrigine）似苯妥英钠、卡马西平阻止VDC-Na+阻止放电用于：成人局限性发作的辅助治疗 与他药合用于难治癫痫+药酶诱导剂t1/22415h胃肠、CNS反应，偶DIC托吡酯(topiramate) 1995新药广谱 局限性发作和大发作 动物致癌 孕妇慎用1.根据发作类型选药失神发作首选乙琥胺、次选氯硝西泮、丙戊酸钠卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠抗癫痫药应用注意单纯局限性发作大发作苯妥英、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥2、是否联合用药？3、长期用药不得突然停药；不随意换药；定期查血象、肝功；过渡式换药!4、致畸、死胎药物用途苯妥英钠除失神小发作以外的所有各型癫痫，尤其用于大发作和部分性发作。中枢性疼痛综合征。心律失常。卡马西平同上。对中枢性疼痛综合征的疗效优于苯妥英钠。苯巴比妥除失神小发作以外的所有各型癫痫。扑米酮部分性发作和大发作乙琥胺小发作常用药。对其他类型发作无效。丙戊酸钠各型癫痫地西泮癫痫持续状态首选药。硝西泮肌阵挛性癫痫，不典型小发作，婴儿痉挛。氯硝西泮各型癫痫，尤其用于不典型小发作，失神小发作，肌阵挛发作。第三 节抗惊厥