三甲评审方案

1、2019年三级甲等中医医院评审自查方案根据*卫生健康委督查组指示精神及*中医 医院三级甲等中医医院评审工作奖惩办法，参照医院 实际三甲工作推进情况，经医院党政领导班子开会讨论研 究决定开展一次院内自查。方案如下：一、自查时间2019年10月24日-28日二、自查内容按照*中医药管理局2018年10月印制的三级中 医医院评审专家手册对全院各科室针对2019年9月28 日预评审反馈存在问题、访谈内容、病历等核心指标进行 全院全覆盖的院内自查。备检科室分组及自查重点内容一览表分组备检科室自查重点内容管理组院办、人事科、设备科 医务科、科教科、护理部 质控科、医患办、信息科、 宣传科、财务科、经管办

2、门诊部、总务科、保卫科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查预评审反馈存在问题 推进情况。临床科室组内一科、内二科、内四科 外一科、骨一科、骨二科 骨三科、儿科、康复科 急诊科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查评审周期内病历、在 架病历；检查核心指标完成情况。重点专科组内三科、外、二科、妇产科1.访谈科室负责人；推拿科、*科访谈科室人员；检查评审周期内病历、在 架病历；检查核心指标完成情况。护理组内一科、内二科、内四科 内三科、外一科、外二科 骨一科、骨二科、骨三科 儿科、康复科、急诊科 妇产科、推拿科、*科 治未病科、供应室访谈科室护理负责人；考核科室护理负责人及护 理人员；检查预评审反馈存在问

3、题 推进情况。药事组药剂科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查核心指标完成情况；检查预评审反馈存在问题 推进情况。党建组党办、监察室访谈科室负责人；访谈科室人员；检查核心指标完成情况；检查预评审反馈存在问题 推进情况。检验输血输血科、检验科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查核心指标完成情况；检查预评审反馈存在问题 推进情况；检查输血病历。病理组病理科访谈科室人员；检查核心指标完成情况；检查预评审反馈存在问题 推进情况。影像组放射科、功能科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查预评审反馈存在问题推进情况。医院感染全院各科室感控应知应会手册综合组麻醉科、口腔科、皮肤科、 治未病科、感染性疾病科 重症医学

4、科、耳鼻喉科 眼科访谈科室负责人；访谈科室人员；检查预评审反馈存在问题 推进情况。访谈内容范围一览表分组及访谈人员地点科室管理组班子会会议室院办、人事科、设备科 医务科、科教科、护理部 质控科、医患办、信息科 宣传科、财务科、经管办 门诊部、总务科、保卫科全体人员访谈内容：（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本；（3）本科室职责，科室负责人职责，科员职责；（4）医院总 值班制度；（5）安全知识及应急技能、防灾技能；（6）突发事件预案应急演练和突 发大规模传染病爆发的综合演练；（7）医院行风建设目标和任务；（8）落实医疗卫 生行风建设“九不准”和医疗机构从业人员

5、规范，建立健全医德考评制度，考评 结果得到运用。医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占 药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析。访谈：医务科、质控科、绩效办负责人；医院有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。访谈：医务 科、质控科、绩效办负责人；访谈4.医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结范围 果体现在科室分配方案中。访谈：财务科、绩效办负责人；5.医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。访谈：医务 科负责人；6有在院

6、长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管 理岗位职责明确并实行考核。访谈：护理部负责人；明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。访谈：护理部负责人；实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息 安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保 证业务的连续性。访谈：信息科负责人及信息科人员；建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。访谈：设 备科负责人及设备管理员；院务公开。访谈：院办及院办工作人员。临床 科室组院办会议室内一科、内二科、内四科 外一科、骨一科、骨二科 骨三科、儿科、

7、康复科 急诊科访谈 范围（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本，门诊医师诊疗行为规范；（3）各级医师职责；（4）十八项医疗核心制度；（5）安全知识及应急技能、防灾技能；（6）突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练；（7）科室综合考核目标中有发挥中医特色优势和提高临床疗效的相关指标；（8）三基考试，西考中；（9）三级医师的专科继续教育达到相关要求；（10）医师掌握本专科诊疗方案；（11）医师掌握本专科常见病及优势病种中医临床路径；（12）医师熟练掌握本专科技术及特色疗法；（13）危急值；（14）不良事件报告制度与流程；（15）患者跌倒、坠床等意外事

8、件报告制度、处理预案和工作流程；（16）医疗卫生行风建设“九不准”和医疗机构从业人员规范。病历检查各临床科室评审周期内10本病历及现有所有在架病历。重点 专科组*院办会议室内三科、外二科、妇产科 推拿科、*科访谈 范围（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本，门诊医师诊疗行为规范；（3）各级医师职责；（4）十八项医疗核心制度；（5）安全知识及应急技能、防灾技能；（6）突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练；（7）科室综合考核目标中有发挥中医特色优势和提高临床疗效的相关指标；（8）三基考试，西考中；（9）三级医师的专科继续教育达到相关要求；（10）医

9、师掌握本专科诊疗方案；（11）医师掌握本专科常见病及优势病种中医临床路径；（12）医师熟练掌握本专科技术及特色疗法；（13）危急值；（14）不良事件报告制度与流程；（15）患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程；（16）医疗卫生行风建设“九不准”和医疗机构从业人员规范；（17）重点专（学）科带头人、师承指导老师及继承人选拔与激励机制，并组织实 施。访谈：科室学术继承人。病历检查各重点专科评审周期内10本病历及现有所有在架病历。护理组*3楼医务科会议室内一科、内二科、内四科内三科、外一科、外二科 骨一科、骨二科、骨三科 儿科、康复科、急诊科 妇产科、推拿科、*科 治未病科、供应室访

10、谈范围（1）明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。访谈：各科室护士 长；（2）病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、 用药指导、情志调理、康复指导等。各病区护士长负责准备访谈患者1名；（3）现场随机抽查2项中医护理技术实际操作情况（护理人员中医技术使用手册中的技术及本院自行开展的技术各一项）。全体护理人员；（4）危急值。全体护理人员；（5）患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。全体护理人员；（6）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范；（7）制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理，护理人员知晓本岗位 的职责要求。全体护

11、理人员；（8）执行护理分级原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。全体护理人员；（9）根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工 作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理，体现全 面、全程、专业、人性化。全体护理人员；（10）院歌、院训、医院宗旨；（11）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本；（12）安全知识及应急技能、防灾技能；（13）继续教育达到相关要求。药事组药剂科办公室药剂科、中药房、西药房 中心药房、制剂室访谈范围（1）对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。实地访谈3名患者；（2）院歌、院训、医院宗旨；（3）文明礼仪、医院员工

12、手册、中医药文化读本；（4）继续教育达到相关要求。党建组*4楼接待室1院领导班子、党办、监察室 各支部访谈范围（1）制定各类人才发展的规划和实施办法，并实施。访谈：党办负责人，人事科负 责人；（2）定期召开民主生活会，认真开展批评和自我批评。党委书记、院长、班子成员 定期相互谈心，定期与中层干部谈心。访谈：院领导班子，党办负责人；（3）加强基层党组织负责人的队伍建设，引导党员围绕中心工作充分发挥先锋模范 作用。访谈：全院各支部书记；（4）规范发展党员程序，确保党员发展质量。访谈党办负责人，党办干事；（5）切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重 点环节，制定一系列规

13、定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行。访 谈：党办负责人，监察室负责人；（6）院歌、院训、医院宗旨；（7）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本。检验 输血组检验科办公室检验科、输血科访谈范围（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本；（3）西考中；（4）继续教育达到相关要求；（5）危急值。病理组病理科办公室病理科访谈 范围（1）病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床 诊断与外科手术方案提供支持服务。访谈病理科工作人员；（2）人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本 岗位工作职责。访谈病理科工作

14、人员；（3）院歌、院训、医院宗旨；（4）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本；（5）西考中；（6）继续教育达到相关要求。影像组放射科办公室、超声科办 公室放射科、超声科访谈范围（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手册、中医药文化读本；（3）西考中；（4）危急值；（5）继续教育达到相关要求。医院感染管理考核地点由感控科负责另 行通知院 办、人事科、设备科、医务科 科教科、护理部、质控科、医患办 信息科、宣传科、财务科、经管办 门诊部、总务科、保卫科、内一科 内二科、内四科、内三科、外一科 外二科、骨一科、骨二科、骨三科 儿科、康复科、急诊科、妇产科 推拿科、*科、治未病科、药剂

15、科 供应室、病理科、放射科、超声科 检验科、输血科、麻醉科、口腔科 皮肤科、治未病科、感染性疾病科 重症医学科、耳鼻喉科、眼科访谈范围感控应知应会手册内容综合组*2楼工会会议室麻醉科、口腔科、皮肤科、 治未病科、感染性疾病科 重症医学科、耳鼻喉科眼科访谈 范围全体人员考核范围：（1）院歌、院训、医院宗旨；（2）文明礼仪、医院员工手 册、中医药文化读本；（3）西考中；（4）危急值；（5）继续教育达到相关要求；（3）各级医师职责；（4）十八项医疗核心制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。访谈麻醉科负责人及麻醉医师2人；医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。检查 重症医学医师2人及护士 2人；在住院患者的常规诊