《中国高血压诊断和防治指南》解读

1、中国高血压诊断和防治指南解读主要内容基层版指南出台的背景和意义基层版指南的主要内容解读考核评估标准如何遵循基层版指南全球高血压状况 (WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人） 全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%我国高血压的负担全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万

2、人由高血压过早死亡（77%）全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位2003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者2006年中国高血压人数约为2亿中国心血管病报告2006中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低主要心血管疾病现患人数 脑卒中700万 心肌梗死200万 心力衰竭400万 肺心病500万 风心病250万 中

3、国心血管病报告2005心血管疾病是头号杀手 我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我国居民的头号杀手。 主要心血管疾病死亡 主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。中国心血管病报告2005冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例） 医疗费增长速度中国心血管病报告2005心血管病事件链 危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 (中心性肥胖) 心室扩大

4、动脉粥样硬化和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗塞（脑卒中） 终末期心脏病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心肌坏死Victor Dzau, Braunwald E, 1991造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO)（归因危险度）SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. propo

5、rtional to joint effects中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60单纯收缩压升高(%)0102030405001020304050(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESC Hy

6、pertension Guidelines. J Hypertens. 2003.NSNSTao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489Gu DF, et al. Hypertension.2002;40:920-927中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较 19912000中国美国高血压社区规范化管理-HCC的主要内容规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果Blood Fat in Rural

7、 PopulationMaleFemaleN = 2103N = 2394Age years54.2 12.050.3 12.4TC mmol/L4.90.984.950.99LDL-C mmol/L2.90.702.940.70HDL-C mmol/L1.30.341.350.31TG mmol/L1.2(0.8-1.8)1.2(0.9-1.7) WC cm96.5 5.796.0 5.7Morbidity of dyslipidemia in Rural Populationdyslipidemia TC 5.2 mmol/L; LDL-C 3.64 mmol/L; TG 1.7 mmol

8、/LMorbidity of Hypertension according to age ageStandard morbidity of hypertension is 27.4% for male and 20.6% for femaleMorbidity of metabolic syndrome in rural population HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)CHIEF 研究阶段结果（2009-12）两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过85%Control ratewee

9、ks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306卫生部2010年卫生工作要点 -新医改 （卫生部网站）开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。 2009基层版指南四大特点卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟权威科学实用符合国情简明扼

10、要，理论性的内容较少，突出操作性参考了国内外指南和近几年最新研究把适合我国国情的内容都增加进去了2009基层版指南的组成7大版块11个附件高血压基本概念血压测量规范影响预后的因素我国常用口服抗高血压药物表基层常用口服降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应特殊人群高血压处理高血压基层防治参考方案不同人群健康教育内容参考表高血压患者分级管理随访记录表高血压分级管理汇总表基层高血压防治管理流程图 高血压的检出 高血压的诊断与评估 高血压的治疗 高血压的预防和教育 高血压的管理 社区高血压患者的双向转诊 基层高血压防治工作考核评估高血压的诊断评估高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为

11、特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。初诊高血压的检查评估（1）病史采集病史个人史既往史家族史社会心理因素体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感

12、觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高

13、伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg） / 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与

14、舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（）; 女107 umol/L（

15、） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：，； HDL-C；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 血压（mmHg）其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110：无其它危险因素 低危 中危 高危： 1-2个危险因素 中危 中危 高危： 3个危险因素、

16、高危 高危 高危 靶器官损害 并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危 简化危险分层项目内容项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目的内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：180/110年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉内膜 增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病简化危险分层分层低危中危高危 分层项目(1)高血压1级且无其他危险因素(1)高血压2 级 或(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个(1)高血

17、压 3 级 或(2)高血压1级或2级伴危险因素3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患年龄55岁吸烟 血脂异常早发心血管家族史 肥胖缺乏体力活动左室肥厚 颈动脉增厚、斑块肾功能受损 脑血管病 心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险因素靶器官损害临床疾患某患者，男性55 岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg , 1 个月前测量血压为156/98mmHg ，此次就诊血压为152/96mmHg。诊断：高血压1级（ 1 级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）初诊或转诊来的高血压评估处理1、 初诊高血压：初诊的3级高血压： 立即药物治疗； 可疑急症的转上级医院； 2周内多次测量血压

18、初诊的1-2级高血压： 伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压2 转诊来的高血压： 了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原 因调整治疗药：原药加量或两种 药联合；换药；初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的

19、149/90mmHg)；开始生活方式改善诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压高血压治疗的两大手段生活方式干预 钙拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶 抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂药物治疗 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒 心理平衡高血压高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。降压需长期达标降压达标标准普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年

20、（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。 血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低， 建议尽可能降至120/80mmHg以下。冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg 时应予以关注。高血压治疗的目标血压患者类型目标血压普通高血压患者140/90mmHg 以下老年(65 岁)高血压患者150/90mmHg

21、 以下年轻人或糖尿病130/80 mmHg以下脑血管病稳定型冠心病慢性肾病患者高危患者非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素高血压非药物治疗 坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡 非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。 非药物治疗内容合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理行为危险因素膳食不合理行为危险因素膳食不合理高胆固醇血症年龄标化患病率

22、（35-59岁人群）高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率我国十省市35-74岁人群调查知晓率治疗率控制率男性8.83.51.9女性7.53.41.5超重和肥胖患病率的变化行为危险因素缺乏体力活动行为危险因素吸烟中国烟草消费20世纪90年代达到高峰后，一直处于高位平台期 非药物疗法内容和目标内 容目 标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女3mg/dL者慎用；定期查血钾，鼓励多吃富含钾的，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇禁用-受体阻滞剂 临床应用常见药物美托洛尔（倍他乐克）；倍他洛尔等

23、 优点 轻、中度高血压，静息心率(80次/分)的青年患者中或合并心绞痛。高血压合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用缺点长期使用可能会影响糖代谢、脂质代谢紊乱；哮喘患者慎用；少见:胃肠道反应、皮疹、阳萎等现象。 注意 事项用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时（停用）停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象；哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用CCB（钙拮抗剂） 临床应用常见药物氨氯地平（洛活喜、压氏达）；硝苯地平控释片；非洛地平缓释片（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等； 优点

24、 适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并心绞痛、冠心病、肺心病、妊娠、单纯收缩期高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者对糖代谢和脂质代谢无不良影响。缺点反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等；如短效药（心痛定）；但长效CCB制剂的副作用轻微。注意事项不稳定型心绞痛、急性心梗和心功能不全时不用短效钙拮抗剂 如硝苯地平 建议 使用长效CCB制剂（1）氨氯地平（洛活喜、压氏达）；（2）非洛地平缓释片（波依定）；（3）硝苯地平控释片（伲福达）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） 临床应用常见药物贝那普利（洛汀新）；依那普利（依苏）；卡托普利 等； 优点 用于各级高血压，尤其适用于:

25、1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿； 1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。缺点最常见刺激性干咳；皮疹、水肿等。副作用：首剂低血压反应、高钾血症；注意事项妊娠高血压者禁用（致畸胎）。肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。ARB(血管紧张素受体拮抗剂) 临床应用指征常见药物缬沙坦（代文、缬克）；氯沙坦 (科素亚)

26、 优点 用于各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿； 1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。缺点最常见皮疹、水肿等。副作用：首剂低血压反应、高钾血症注意事项妊娠高血压者禁用（致畸胎）。肾性高血压，双侧肾血管病变或肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用。高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达

27、到有效剂量。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。但单一用药仅使40患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH ，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长