5岁以下的儿童哮喘诊断以及管理策略

1、 5岁以下的儿童哮喘诊断以及管理策略 19531995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳 1770-1827（57岁）贝多芬 概 述哮喘的本质-此“炎”非那“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主定义支气管哮喘（Bronchial Asthma）是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性喘

2、息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。临床特点： 1、反复发作性的喘息 2、呼气性呼吸困难 3、胸闷或干咳、咳嗽等 4、常在夜间和/或清晨发作、加剧 5、多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘发生的危险因素吸入变应原：屋尘螨、宠物变应原、蟑螂、真菌。母亲在妊娠和/或哺乳期间的饮食环境污染微生物及其产物（病毒、细菌、支原体等）社会心理因素花粉螨虫宠 物烟食物过敏原动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂药物过敏原青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品 接触物过敏原对苯二胺硫酸镍汞制剂塑料及橡胶制品香精 环境污染 社会心

3、理因素 其他因素如何诊断哮喘? 诊断困难2009年GINA指出对于5岁及以下儿童明确诊断哮喘可能比较困难.诊断困难的原因（1）婴幼儿期气道的发育尚未成熟，在气道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；（2）因为反复|发作性呼吸道症状，如喘息和咳嗽，在非哮喘儿童中很常见，尤其在3岁以下儿童。（3）喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察；（4）对这一年龄段儿童不能常规评估其气流受限和炎症情况。如肺功能、气道激发试验、呼出气NO测定、诱导痰液分析等。 2009年GINA指出年幼儿童哮喘的诊断，通常可根据患儿的症状特点，并对其家族史和体征进行细致评估以确定。由于早

4、期变应原致敏可增加喘息儿童发生哮喘的可能性，因此存在特应性或变应原已致敏可增加对哮喘诊断的预测 症 状 病 史5岁以下儿童，有反复发作的呼吸道症状的病史；一级亲属中有明确的哮喘家族史（尤其是母亲）；和/或有特应性表现，如特应性皮炎、食物过敏，和/或过敏性鼻炎，均增大了哮喘的诊断可能性用于哮喘诊断和监测的检查下列检查可用于辅助诊断治疗试验特应性测试胸部X片肺功能测试治疗试验应用短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素至少8-12周，可能对哮喘的诊断提供某些依据（证据D）应该从以下几个方面评价这种干预的效果：它们在多大程度上影响白天和夜间症状的控制，以及因症状加重需增加吸入剂量或全身使用糖皮质激素的频率若

5、治疗期间临床症状显著改善而停药时症状加重，则支持哮喘诊断由于儿童哮喘的多变性，治疗试验应该重复实施一次以上，以便肯定诊断。特应性测试过敏原的敏感性测试可用直接高敏性皮肤测试法，或在体外检测特异性抗原的抗体IgE皮试法在判断婴儿特应性疾病方面不可靠胸部X片如果对于一个有喘息症状的患儿诊断哮喘有疑问时，胸部平片有助于排除气道结构异常（如先天性叶性肺气肿、血管环等先天性发育畸形），慢性感染（如肺结核）或其它疾病肺功能测试肺功能测试，支气管激发试验和其它生理测试，对于5岁以下儿童的哮喘诊断意义不大，因为该年龄组的孩子们没有能力执行可重复的呼气动作这种测试仅可能在专业化的中心进行，而且主要用于科学研究5

6、岁以下儿童喘息的特点1.早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失；2.早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状；3.迟发性喘息哮喘：有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。哮喘预测指数 API在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素，建议按哮喘规范治疗 。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)经医生诊断为特应性皮炎； (3)

7、有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据； (2)外周血嗜酸性粒细胞4； (3)与感冒无关的喘息。 哮喘预测指数的适应性和可靠性哮喘预测指数（API，一种预测哮喘的评价方法），基于源自美国Tucson呼吸研究的资料，已被推荐用于1年内有4次以上喘息发作的儿童API阳性的5岁以下儿童在6-13岁之间发展为哮喘的机会增加了4-10倍95%的API阴性儿童不会患哮喘（证据C）API在其它国家的适应性和可靠性有待进一步研究5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断感染 反复呼吸道感染 慢性鼻窦炎 肺结核先天性疾病 气管软化 肺囊性纤维化 支气管肺发育不良 先天畸形引起的胸内气道狭窄 原

8、发性纤毛不动综合征 免疫缺陷 先天性心脏病动力学疾病 异物吸入 胃食管返流非急性发作期哮喘病情的评价病情 临床特点 控制症状所需药物 间歇 症状小于每周1次短期发作（数小时数天） 按需使用快速缓解药，如 夜间哮喘症状小于每月2次，发作间期无症状 2短效激动剂吸入，可 肺功能正常。 能需吸入糖皮质激素。 轻度 症状 每周1次，但小于每天1次，夜间哮喘 用一种长效预防药物，在 症状大于每月2次，发作时可能影响活动和睡 用抗炎药物时可加用一种 眠，PEF或FEV1 80%预计值（正常）PEF变 长效支气管扩张剂（尤用 异率20-30%。 于控制夜间症状） 中度 每日有症状，发作时影响活动和睡眠，夜间

9、 每日应用长期预防药物如 哮喘 每周1次，FEV1 60%， 30%。 吸入短效2激动剂和/或 长效支气管扩张剂（用于 控制夜间症状 严重 症状频繁发作（包括夜间）严重影响睡眠， 每日用多种长期预防药物， 体力活动受限， FEV1 30% 长效支气管扩张剂和/或 口服糖皮质激素。 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑 时有焦虑 常有 嗜睡或意识 尚安静 或烦躁 模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 30/分 辅助呼吸肌

10、常无 可有 常有 胸腹矛盾 活动及三凹征 运动 哮鸣音 散在，呼气 响亮、弥漫 同左 减弱或无 末期 脉率 120/分 120/分 变慢或不规则 奇脉 无 可有 常有 收缩压下降 10mmHg 10-25mmHg 25mmHg 使用2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值 70% 50-70% 50% PaO2吸空气 正常 60-80mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg 45mmHg SaO2吸空气 95% 90-95% 90% （PH：降低） 药物治疗控制药物吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂茶碱长效吸入性B2受体激动剂色甘酸钠和尼多克罗米口服和全身用糖皮质激素免疫疗法 白三烯调

11、节剂儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制哮喘的治疗目标是：达到并维持哮喘临床控制*GINA 2006-2010哮喘控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性发作GINA2006哮喘临床控制定义 展 望吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案ICSLABA5岁儿童的长期治疗方案推荐阶梯式治疗方案哮喘急性发作治疗指南总结要点常用的吸入装置雾化吸入器：超声波雾化器、压缩雾化器、氧驱动雾化器定量压力气雾吸入器-pMDI定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacer

12、）干粉吸入器(DPI)都保（普米克、信必可 ） 准纳器（舒利迭）吸入疗法的优点药物直达气道、药量少；局部浓度高、起效快、作用强；全身副作用少；使用方便。雾化器（nebulizer）的种类压缩雾化器： 是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道超声雾化器：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多 11 超声波雾化器 应用超声波声能将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，有定时装置，保证患者雾化吸人时间，又因雾化器电子部分能产热，对雾化液有加温作用，使患者吸入温暖、舒适的气雾，超声

13、雾化器产生的雾粒直径较大在7.5 m ，分子较重，进入气道后易黏附于口腔和气道壁上，对气道表皮细胞可以充分湿润，研究发现在治疗急性咽喉炎，超声雾化吸入治疗总有效率为100超声雾化吸入缺乏动力，对于年龄小的婴幼儿不能配合呼吸的患儿此法雾化吸入效果不理想，尤其中、重度哮喘急性发作患儿呼吸快浅，根本不能将药物吸入深部，同时由于吸入过多的水蒸气，呼吸道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸收水分后膨胀，加大了呼吸道阻力，加重了缺氧症状。压缩雾化器 是一种以压缩空气作为驱动压，将药液雾化为可吸人微粒的雾化吸入装置，药物微粒直径多在36 m，空气压缩雾化器采用活瓣装置，患者不需用力吸气，喷雾可以自行控制与吸气

14、同步，呼出气从侧孔排出，避免在雾化吸入管道内重复呼吸，可达到高效的吸人治疗效果。这些微粒绝大部分可进入支气管，可深达到小呼吸道及肺泡，与超声雾化器相比更适合治疗下呼吸道炎症。压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短13 氧驱动雾化器氧气驱动雾化吸入治疗通过氧气将药物形成，其气雾量较小，气溶胶微粒直径为24 m ，易沉降于小气道和肺泡，治疗时患儿

15、因刺激小而易耐受，患者仅需潮气量呼吸，即能将药液吸入到支气管及肺泡，能迅速缓解症状体征，改善肺功能，其对下呼吸道炎症的治疗效果不相上下。而且氧气驱动雾化又有足够的氧气吸人，尤其适用于低氧血症氧动雾化吸入：氧流量 6L/min 有人 以氧驱动雾化吸入药物治疗后对支气管哮喘急性发作患儿进行峰流速测试，发现雾化吸入15min即可使峰流速明显改善，且于雾化吸入30min时改善更明显，对支气管哮喘急性发作患儿优先使用氧气雾化吸人治疗压力定量气雾吸入器(Metered dose inhalers,MDI) ：利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺

16、内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点，但需呼吸配合缓慢深吸气屏气储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，适用年龄范围广吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上减少咽喉部药物留存量使用步骤：取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中,将口器放入口中按压MDI一次，释放出一个剂量的药物,慢而深地吸气屏气10秒钟，?然后通过口器呼气,再次吸入从口中取出储雾罐。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量?适用于儿童、老年人及初级医疗机构哮喘急性发作时的雾化用药定量气雾剂（MDI）+储雾罐（spacer)GINA推荐的MDI储雾罐吸入法将气雾剂摇匀（摇动3或4次）取掉气雾剂/储雾罐的盖子，将气雾剂吸口插入储雾罐呼气将储雾罐吸口放入口中按压气雾剂上部一次缓慢吸气，直到无法再吸入为止从口中将储雾罐拿开，同时屏住呼吸10秒钟，然后呼气GINA推荐：吸入治疗是所有年龄段儿童哮喘治疗的基石定量吸入气雾剂（MDI）加储雾罐（Spacer