下肢深静脉血栓诊治的最新策略ppt课件

1、VTE的诊治的最新战略首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科张福先一、急性VTE的抗凝治疗 一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的开展历程按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物因子抑制剂间接因子抑制剂（伴因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（贝米肝素、舍托肝素、达肝素、依诺肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、亭扎肝素）多聚糖类（磺达肝癸钠、依达肝素）类肝素（达那肝素、舒洛地特）法安明（达肝素）、克赛（依诺肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺达肝癸钠）、伟素（舒洛地特）直接因子抑制剂沙班类（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）维生素K拮抗剂（抑制、因子作用）香豆素类（醋硝香豆素

2、、苯丙羟基香豆素、华法林、双香豆素、双香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、华法林、双香豆素直接凝血酶抑制剂水蛭素类（水蛭素-比伐卢定、重组水蛭素-来匹卢定、地西卢定）非水蛭素类（阿加曲班、达比加群酯）达贝/诺保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的分类药物给药方式半衰期清除方式肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏清除类肝素静脉注射或口服10-25小时肝、肾低分子肝素皮下注射200-300分钟肾磺达肝癸钠皮下注射17小时肾依达肝素皮下注射80102小时肾VKA口服小于42小时（个体差异大）肝比伐卢定静脉注射25分钟75%蛋白水解，25%肝阿加曲班静脉注射45分钟肝达比加群酯口服14-17小

3、时肾利伐沙班口服9小时肝、肾一、急性VTE的抗凝治疗不同抗凝药的半衰期及去除方式 抗凝药的主要作用靶点有：因子、维生素K依赖的凝血因、因子、因子即凝血酶以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子，因此直接因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。 最新2021年国际指南引荐的VTE早期抗凝药物没有肝素诱发的血小板减少症HIT)肝素UFH低分子肝素LMWH)磺达肝癸钠fondaparinux57天二、急性VTE与血栓消除 二、急性VTE的血栓消除 抗凝疗法不能有效的消除血栓，而继续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反响，同时伴随着血栓的机化、再通等病理

4、生理变化过程会带来许多对人体不利的反响与影响。多项研讨阐明：在抗凝后的肢体近端DVT病人中约33-79%会发生静脉血栓后综合征(Post Thrombotic SyndromePTS)，33%病人会发生静脉瓣膜返流，23%病人会开展为严重的慢性肢体静脉功能不良Chronic Venous Insufficiency CVI。 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of

5、 subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:116273. Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B, Sato DT. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998

6、;28:6774.8个随机研讨阐明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs22%，高出3倍。一组250例DVT年轻人治疗后7天的静脉造影结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%。Hirsh J, Lensing A. Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Int Angiol. 1996;5:S22S25.Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep ve

7、in thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:13361343.二、急性VTE的消除血栓J Vasc Surg 2021;55:1463-73抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新战略，并被众多国际学者接受目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等,而经过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进展部分溶栓最被推崇。 Keith T. Chan.et al. Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism: An Invers

8、e Correlation. J Vasc Interv Radiol 2021; 22:133141二、急性VTE的血栓消除DVT-治疗消除血栓三、腔静脉滤器的临床运用 三、腔静脉滤器的临床运用急性肢体深静脉血栓DVT构成后对人体能够呵斥的危害主要有两大并发症：血栓零落导致肺动脉栓塞(PE)。,血栓构成后综合症PTS。近代医学经过尸体解剖和临床实际研讨曾经证明了肢体深静脉血栓构成与肺动脉栓塞发生的亲密关系。William报道46-60%肺动脉栓塞与DVT有关。William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pa

9、thophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259. 三、腔静脉滤器的临床运用是被引荐呢？还是被回绝？早在九十年代中期，作者的研讨就阐明：DVT病人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无病症，致死性PE仅为4%，并由此提出了无病症型、有病症型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还提出了PE的自动预防与被动预防概念。张福先.肢体静脉血栓构成与肺动脉栓塞的关系讨论。中华呼吸和结核杂志2000、923：531-533。Lancet 2021; 379: 183546Pulmonary embolism

10、 is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke.VTE的植入指征J Vasc Surg 2021;47:157-65J Vasc Surg 2021;47:157-65Indications for IVC filter placementJ Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399Indications for IVC filter placement在没有 DVT or PE病人，但有抗凝忌讳症病例中，运用腔静脉滤

11、器被称为预防性滤器在明确诊断 VTE 或 PE or DVT 病人而不能耐受抗凝的病例中，腔静脉滤器运用被称为治疗性滤器Sae Hee ,Benjamin R. Reynolds, Deidra H. Nicholas,et al. Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate. Surgery 2021;146:809-816.绝对指征VTE抗凝忌讳症VTE-抗凝并发症再发PE抗凝VTE无法进展抗凝相对指征抗凝能够发生不良并发症漂浮的血栓肾细胞癌累及肾静脉溶栓或取栓手术心

12、肺功能不良VTE肿瘤VTE-烧伤VTE-怀孕预防指征VTE外科大手术VTE-创伤VTE-高风险的医疗活动忌讳症慢性IVC闭塞IVC解剖异常IVC 受压IVC无入路IVC无滤器释放部位Chest 2021;141;7S-47S成年病人患有急性acute proximal DVT (or acute PE) 伴有抗凝忌讳症和急性出血并发症应该接受 IVC filter (Class I; Level B). 2021年ACCP(Grade 1C).2. IVC 后当抗凝忌讳症与出血并发症消除后抗凝将被继续 (Class I; Level B).3.运用retrievable IVC filters

13、需求仔细评价取出的时间窗 Class I; Level C. 4. 在抗凝的同时， recurrent PE ，IVC filter 运用是合理的 Class IIa; Level C 2021年ACCP(Grade 1C).The American Journal of Medicine 2021 ；5 125, 429-430.1979年2006年，50的地域在美国IVC的临床运用被广泛添加2006年运用92000The American Journal of Medicine (2021) 124, 655-661J Vasc Interv Radiol 2021; 19:393399永

14、久滤器与暂时滤器四、在治疗急性VTE的同时，要注重髂股静脉压迫综合征的同期处置 概 念髂股静脉压迫综合征Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指为在盆腔内的髂静脉受临近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，呵斥静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床病症。May - Thurner综合征美国Cockett综合征 欧洲四、在治疗急性VTE的同时，要注重髂股静脉压迫综合征的同期处置 现代观念以为：IVCS的发生主要缘由是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压景象长期作用和反复刺激，呵斥静脉周围长期炎性反响血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活泼

15、，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。病例 一女性、 73岁、病史3天Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting CDT, PCDT, or surgical venous thrombectomy后对于有狭窄病变，Stent运用是合理的 (Class IIa; Level C).2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不运用 stenting (Class IIa; Level C).3.运用 iliac vein stents to reduce治疗及 PTS sy

16、mptoms 和venous ulcers (Class IIa; Level C).4. 支架植入后抗凝将继续 (Class IIa; Level C).5.支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结合抗凝是可以思索的 (Class IIb; Level C).五、对于渡过急性期后的VTE病人我们将如何进展抗凝治疗？ 五、对于渡过急性期后的VTE病人，我们将如何进展抗凝治疗？关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念以为至少要继续3-6个月，而国际上更有多种观念发表，如;2年、3年、8年等。但无论如何，一切泛指的硬性规定都是不够科学的。由于短期的抗凝有能够导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但

17、会带来相关并发症发生，同时也给病人呵斥一定的医疗负担与费事。 五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进展抗凝治疗？一组227例病人的国际随机研讨阐明：VKA运用6个月的病人与长期VKA运用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7% vs 2.6%, 出血发生率为2.7% vs 8.6%。 何为理想而有效的抗凝期限呢？Andrea T. East, Thomas W. Wakefield, et al. What is the Optimal Duration of Treatment for DVT? An Update on Evidence-Based Medicine of Treat

18、ment for DVT. Semin Vasc Surg 2021,23:182-191. 五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进展抗凝治疗？现代观念以为：在急性VTE治疗的同时,确定其发生缘由尤为重要。而在那些可以明确VTE发生缘由中，能分为可消除要素和不可消除要素可消除要素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除要素中有：先天性高凝、抗凝血酶妨碍、C与S反响蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。 特发要素:不知缘由 五、对于渡过期后的VTE病人，我们将如何进展抗凝治疗？当VTE渡过急性期后，复发主要缘由：、呵斥VTE发生的缘由能否消逝。、急性期VTE的治疗能否及时和有

19、效。由此我们以为VTE的抗凝治疗要视病人的详细情况来确定，而不应该一概而论新的抗凝战略被称为：个体化抗(Individualized Anticoagulation Therapy 五、对于渡过急性期后的VTE病人，我们将如何进展抗凝治疗？按照这种战略，对于那些由可消除要素所导致VTE的病人，抗凝治疗可以继续到致病的可消除要素彻底消逝，如：外伤的愈合、渡过外科的围手术期、制动的解除等。这个时间段能够是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除要素所导致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进展，甚至继续到终生。于那些没有查明缘由的VTE病人，抗凝治疗可以继续6个对月，而后经过

20、重新评价病人再做选择 VTE与外科手术美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的264例VTE分析David B. Marmor, Geno J. Merli, David J. Whellan, et al. Relationship of Inferior Vena Cava Filter Usage in Post-Surgical Patients by Various Surgical and Medical Subspecialists. Am J Cardiol 2021;102:226 2306相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及和担忧？如何选择抗凝药物和把握运用时间？针对创伤病

21、人VTE的自动预防在血液动力稳定后24h，早期运用抗凝药物是平安、有效的，其出血并发症发生率约在5%以内是可以接受范围内。抗凝期限应该维持在-呵斥VTE的缘由消除为止3周、6周、3个月等药物选择应该以平安、有效、方便为主 LMWH、 因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂- 因子抑制剂 7 VTE与儿童Guy Young. New anticoagulants in children: A review of recent studies and a look to the future. Thrombosis Research 2021; 127:7074.Thrombosis Research

22、,2021: 127 ;7074儿童VTE有添加趋势，特别是中心静脉导管的广泛运用Heparin：1、难于监测和控制。2、个体差别，疗效不同。3、HIT.LMWH：1、 HIT 。2、长期运用骨质疏松 Vitamin K antagonists ：1、难于监测和控制。2、受食物影响难于达标。3、年龄与剂量。4、难于运用。1、单点靶位作用，不耗费自体的凝血系统，而小儿本身的凝血系统是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并发症与肝素相比3、可以预测的药力动力学4、对游离形状及结合形状的Xa因子均有效，因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而Heparin 、LMWH仅对循环血液发生作用5、不会发生H

23、IT。6、不受食物影响，而Vitamin K antagonists是受食物影响的。 肿瘤病人发生VTE 是正常人的倍，高危险性主要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法以及肿瘤本身的特殊代谢等约有20%的病人同时伴有VTE ，而15%的肿瘤病人在治疗期间会发生VTE .GeertsWH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guideli

24、nes (8th edition). Chest 2021; 133(suppl):381S453S.Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cance surgery: Ann Surg 2006; 243:8995. VTE与肿瘤8 VTE与肿瘤渡过急性VTE期的肿瘤病人, recurrent VTE是无肿瘤病人的2倍以上.因此长期的抗凝是必要的200例病人运用LMWH 与VKA 一年随访比较， rec

25、urrent VTE 是6% versus 16%出血并发症无区别,长期运用LMWH 被引荐Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Int Med 2000;160(6):76974.Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-term lowmolecular-weight heparin ve

26、rsus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119(12):106272.8Thrombosis Research 127 (2021) 170妊娠合并VTE是呵斥孕妇死亡的主要缘由妊娠发生VTE是正常妇女的四倍妊娠期间盆腔静脉内膜遭到损害激素的添加扩张血管，减慢静脉血流增大的子宫对盆腔的压迫以及解剖构造的变化本身维护的高凝形状继续分娩后六周 VTE与妊娠9在妊娠早期6-12周warfarin 可以 经过胎盘，呵斥胎儿软骨发育不全和面部畸形，在妊娠后期胎儿畸形率明显升高。肝素虽然不能经过胎盘，但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是平安、有效的。在哺乳期可以运用warfarin 和肝素Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. GreenTop Guidelines. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologis