胆囊炎个案(共5页)

1、xx医院(yyun)外科整体护理病史(bn sh)记录患者(hunzh) xx床号 xxx诊断 急性化脓性胆囊炎入院日期 xxxx年xx月xx日责任护士签名 xxx入院(r yun)评估表职业(zhy)：xx 文化程度：xx 民族：x族 宗教信仰：无 出生地：xxx入院日期：xxx 入院时令：xx 发病(f bng)节气：xxx记录时间：xxxx 工作单位：xxxx家庭住址，电话：xx区 xxx街道 xx路 xxx弄 xx号 xxxxxxxxx紧急联系人：xxxx 与患者关系：亲属 电话：xxxxxxxxx入院诊断：中医：胁痛（湿热内蕴证） 西医：急性化脓性胆囊炎过去史：否认过敏史：否认入院方

2、式：步入 入院护送：家属带入自理药：无入院带入：门诊卡 保管：病历夹一、四诊检查：体温：37.0 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：125/80mmHg 体重：60Kg望诊：精神：正常 神志：清醒 形态：步履自如 呼吸：正常 面色：萎黄 皮肤：正常 情志：忧虑 舌苔：黄腻 舌质：红（二）闻诊：声音：正常 气味：无（三）问诊：寒热：无寒热 汗：无汗 口渴：不渴 感知：疼痛 麻木：无睡眠：夜寐安好 咳嗽（痰）：无饮食：如常大便：成型小便：正常嗜好：无（四）切诊：脉：滑、数二、其他：心理社会：良好 家庭影响：关心 对疾病的认识：面对现实 卫生处置：自理 护士：xxxxx医院(yyun)计划(

3、jhu)护理单科别(k bi) 普外 姓名 xxx 床号xxx 住院号xxxxxx 第1页日 期护理问题护理目标护 理 措 施效果评价解决日期xxx疼痛 与胰腺及其周围组织炎症反应、胆道梗阻有关病人疼痛情况逐渐减轻1、观察疼痛的性质、程度、疼痛部位。2、绝对卧床休息。 3、禁饮、食及胃肠减压，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释饮食的意义，病人口渴是可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。4、腹痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛药，监测用药前后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。5、调动病人积极心理因素，帮助病人减轻疼痛。病人疼痛减轻xxxxxx焦虑 与缺乏疾病的相关知识及腹痛剧烈、病情进展急骤有关

4、病人焦虑减轻1、为病人提供安静、舒适的环境，多与病人交流，耐心解答病人的问题。 2、为病人详细介绍本病的病因，发病机制，临床表现，治疗及预后，取得病人的配合，对病人进行心理疏导，以减轻紧张恐惧心理，稳定情绪。病人了解本病的基本知识，焦虑减轻xxxxxx营养失调：低于机体需要量 与禁食和大量消耗有关 病人营养状况好转1、观察病人体重变化、皮肤松紧度。2、遵医嘱给予胃肠外营养支持。3、定期检测血清蛋白、血红蛋白等反应机体营养状况的指标。营养失调得以改善xxxxxx潜在并发症：与出血 与应激性溃疡、局部组织被胰液侵蚀有关防止病人出现出血症状1、严密监测生命体征变化。 告诉病人出血的先兆症状，如心慌、

5、胸闷、头晕等，以便让病人及早报告。 2、有出血现象时，安慰并关心病人，让其安静，绝对卧床休息。 观察呕血及黑便情况，并准确记录。3、当出现出血时，遵医嘱局部使用止血药物，或冰盐水洗胃。 及时静脉给予止血药物，并保持输液通畅。 对需行手术止血的病人，积极做好术前准备。 及时清除一切血迹，做好口腔护理及会阴抹洗，使病人舒适。病人未出现出血xxx 护士(h shi)：xxx健康(jinkng)指导帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性(txng)，出院后46周，避免举重物、过度疲劳、情绪激动。保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。积极治疗胆道疾病，告知饮酒与胰腺炎的关系，强调戒烟酒、忌辛辣油腻和改变暴饮暴食习惯的重要性。指导低脂肪饮食(例如豆制品、鱼、虾、蛋以及一些瘦肉)和少量多餐进食(每天吃4-6顿，每餐的量减少)的方式。告知病人及家属易引发胰腺炎的药物（如维生素D、降糖灵、四环素等药物）。加强自我观察，定期随访。胰腺炎渗出物常需要36个月才能完全被吸收，可能会引发胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，腹