护理部不良事件讨论(鱼骨图、柏拉图模板)_第1页
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文档简介

1、仅供个人参考Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse-医院-年第-季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录（鱼骨图、柏拉图）组织讨论部门：-时间：-年-月-日主持人：参加人员：一、-年第-季度护理不良事件讨论护理部主任：本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析，提出整改建议，以防此类事件再次发生。讨论记录：二、2015年第三季度护理不良事件分析总结1.2015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下：2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图2.按照80/20原则，本季度最重要的不良事件为药物不

2、良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：药物不良反应原因型特征鱼骨图不得用于商业用途仅供个人参考病人工作人员责任心不强观察不到位巡视不及时药患者体质差对药品质量患者精神紧张把关不严物无菌操作不严用药前评估过敏史不到位输液滴速不当输液器潜在质量问题药品质量不良事件工作流程材料药物不良反应对策型特征鱼骨图工作人员根据药物种类和病缓解紧张情绪药物知识指导严格无菌操作用药前评估过敏史情控制滴速及时巡视严把药品质量关输液前认真检查输液器工作流程材料不得用于商业用途仅供个人参考病人不良事件压疮原因型特征鱼骨图病人工作人员责任心不强预见性差体质差、年老体弱不能自行翻身

3、风险评估不到位基础护理落实不到位防范措施不到位未及时翻身床铺不整，不洁未预见性使用防褥疮气垫床不良事件压疮工作流程材料不良事件压疮对策型特征鱼骨图病人及时翻身依据病情合理饮食，保持床铺整洁增加营养不得用于商业用途仅供个人参考工作人员3.本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。究其原因，可必要时用红外线烤灯及时使用防褥疮气垫床材料正确风险评估落实基础护理，工作流程能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。护理部会加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。护理部不得用于商业用途仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfrdenpersnlichenfrStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourltudeetlarechercheuniquemen

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