冠心病合并瓣膜病（内科治疗临床路径表单

1、 冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行_冠状动脉支架置入术_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 标准住院日: 7-10 天时间住院第1天住院第1-3天诊疗工作病史采集与体格检查描记“18导联”心电图上级医师查房：危险分层，明确诊断，制定诊疗方案心脏外科会诊，评价瓣膜病情况及治疗方案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）完成病

2、历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：瓣膜病需外科治疗者转外科继续治疗，无需外科治疗者确定冠脉造影和支架置入方案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复查异常的检查结果向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书检查抗血小板药物剂量PCI术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指征、禁忌症，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用ACEI（不能耐受者选用ARB）利尿剂或洋地黄制

3、剂（必要时）临时医嘱：血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查心电图、胸片、24小时动态心电图、超声心动图必要时检查：D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验心脏外科会诊长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用ACEI（不能耐受者选用ARB）利尿剂或洋地黄制剂（必要时）临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术术前镇静（必要时）足量使用抗血小板

4、药物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）水化护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作变异无有原因：无有原因：护士签名医师签名时间住院第2-4天（手术日）术前术后住院第3-5天（手术后第1天）诊疗工作住院医师查房，检测呼吸、心律、心率、血压、心电图，完成术前病程记录常规药物治疗检查抗血小板药物剂量住院医师接诊术后病人，检查呼吸、心律、心率、血压、心电图，并书写术后病程记录严密观察穿刺部位出血、渗血征象观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症常规药物治疗PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）上级医师查房

5、完成上级医师查房记录穿刺部位换药严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症重点医嘱长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物（必要时）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用ACEI（不能耐受者选用ARB）利尿剂或洋地黄制剂（必要时）其他常规药物治疗临时医嘱：今日行冠脉造影+支架置入术长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗临时医嘱：血、尿常规、大便常规、肾功能及异常指标复查（为排除有无消化道出血、造影剂肾病故需复查大便常规、肾功

6、能）心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）心电图长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作完成术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成病人心理与生活护理完成各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况记录尿量，术后4-6小时800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况变异无有原因：无有原因：无有原因：护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3天）住院第6-10天（出院日）诊疗工作住院医师查房完成查房记录PCI术后常规治疗

7、严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案，必要时再次心脏外科会诊，评价手术时机及指征治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心律、呼吸、心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和后续治疗方案二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：PCI术后护理常规一级或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测（必要时）药物治疗同前PCI术后常规治疗长期医嘱：PCI术后护理常规二级护理低盐低脂饮食持续心电监测（必要时）药物治疗同前PCI术后常规治疗长期医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况制定用药方案并调整药物剂量）：他汀类药物、抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI（不能耐受者选用ARB），必要时应用利尿剂或洋地黄制剂、钙拮抗剂护理工作完成