脑血管重建的药物治疗要点基础

1、脑血管重建的药物治疗要点基础纲要脑血管重建药物治疗的解剖基础脑血管重建药物治疗的病理生理基础脑血管重建的药物治疗临床应用与效果纲要脑血管重建药物治疗的解剖基础脑血管重建药物治疗的病理生理基础脑血管重建的药物治疗临床应用与效果脑动脉的解剖脑血管系统特点 特殊的供血系统和分配系统 特殊的侧枝循环系统 特殊的微循环系统特殊的供血系统和分配系统大脑动脉环（Willis环）前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧大脑后动脉双侧后交通动脉基底动脉顶端特殊的脑侧枝循环系统根据开放层次大致可分为三级： 一级侧支循环: 主要由Willis环的血管构成 二级侧支循环: 眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻

2、合 三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管一级侧枝循环血流量正常血流容积正常达峰时间延长A皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到的的侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速二级侧枝循环扫描电子显微镜显示来源于正常鼠脑的血管和继发大脑中动脉梗塞卒中鼠的血管图A、B为正常脑组织中软脑膜（粗箭头所示）和穿支小动脉（细箭头所示）；图C见梗死区无血管（箭头所示）；图DMCA梗塞后24 h应激性微血管；图E、F为MCA梗塞后3 d可见到血管芽（箭头所指）；图G、H见微血管与周围血管连接成“巢”（箭头所示）。三级侧枝

3、循环特殊的微循环系统一般指微动脉、毛细血管、微静脉之间的血液循环。脑微循环的特点 血管薄：微动、静脉的血管平滑肌层较身体其他部位薄，外侧缺乏纤维结缔组织支持 细胞外间隙窄：其血管网的结构形态有赖于周围胶质胞体及相互联系的突触支持 存在血脑屏障：主要由内皮细胞、基底膜及胶质膜和血管周围的小胶质细胞组成。微循环的调节受神经、体液、局部产物、自动调节局部代谢产物及组织胺聚积平滑肌对随血管物质反应性降低后微动脉、毛细血管前括约肌 舒 张真毛细血管网血流减少生理状态下20%轮流开放（3060s）真毛细血管网血流增加后微动脉、毛细血管前括约肌收 缩平滑肌对随血管物质反应性增高局部代谢产物及组胺被清除纲要脑

4、血管重建药物治疗的解剖基础脑血管重建药物治疗的病理生理基础脑血管重建的药物治疗临床应用与效果缺血性卒中分类ASCO分类标准2009年最新公布 A：动脉粥样硬化性脑梗死 S：小血管病变 C：心源性脑栓塞 O：其他原因Amarenco P. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):502-8.脑动脉粥样硬化Thinning offibrous capHemorrhage fromplaque microvessels2个独立的病理生理过程PlaqueruptureRuptured plaque (coronary artery)Ross R, N Engl J Med 340 (1

5、999) & Davies, Circulation 94 (1996)Vessel wall动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化是脑血管病变的主要原因Libby P. Circulation. 2001;104:365-372;Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞黏附分子氧化的 泡沫细胞LDL-C平滑肌细胞巨噬细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损LDL-C升高斑块形成及破裂事件卒中/TIA心绞痛/MI外周动脉疾病大动脉粥样硬化血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原I

6、IADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集动脉血栓和静脉血栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓抗血小板治疗FibrinPlateletsRBCs红血栓低流速抗凝治疗脑血栓形成脑栓塞：动脉-动脉分水岭脑梗死皮质前型：大脑前和中供血区之间；皮质后型：大脑中和后供血区之间；皮质下型：皮层支和深穿支供血区之间；MCACAAPCA脑血管闭塞后侧枝循环代偿 急性缺血性卒中，侧枝代偿能为血管再通争取更多的机会。 侧支循环不仅很大程度上决定了半暗带区，对溶栓治疗和神经保护治疗的反应，对栓溶后栓块的清除也具有重要意义。脑血管闭塞后微循环障碍微循环功能障碍微循环血流灌注量

7、减少组织氧化代谢不能满足组织器官功能不全或衰竭疾病发生和发展缺血性卒中存在显著微循环障碍实验观察大鼠缺血性卒中后2-168h的血浆再灌注情况。研究发现，半暗带毛细血管异质性显著高于对侧半球（血管内染料浓度系数代表毛细血管异质性，浓度越高代表异质性越大），提示卒中后半暗带存在显著微循环障碍。Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1999) 19, 13221328.P0.05有效微血管数量/mm2DA. Dawson ，et al. Brain research.1997,749:200-208半暗带微循环改变尤为明显 观察不同时间点脑梗死模型

8、大鼠有效微血管的变化，结果表明在皮质的缺血半暗带变化最明显，有效微血管的数目从缺血0.5h至4h呈阶梯式进行性下降，4h时达低谷，而缺血中心区有效微血管的数目的减少在缺血0.5基本已达高峰记录周期5秒记录周期10秒无缺血区域缺血半暗带核心梗死区*：P0.05,*：P0.01,*：P0.001缺血性卒中后微循环障碍发生机制舒张因子收缩因子红细胞变形能力降低血小板聚集氧化应激白细胞粘附微循环障碍内皮损伤微血管舒缩异常血栓形成脑梗死严重程度的影响因素 血供障碍的速度和持续时间 受损区域的大小及其功能的重要性 侧枝循环建立的速度和程度 微循环受损程度和范围 脑血管的个体变异及机体当时的状态纲要脑血管重

9、建药物治疗的解剖基础脑血管重建药物治疗的病理生理基础脑血管重建的药物治疗临床应用与效果脑血管重建的药物治疗 溶栓 改善微循环 促进侧枝循环建立 血管长期重朔 溶栓急性血管闭塞的的血管重建溶栓Thrombolysis 血管再通 再灌注rt-PA 改善微循环，促进侧枝循环建立改善微循环,增加缺血区灌注恢复微血管管径增加微动脉血流速度保护微血管结构的完整增加缺血区毛细血管数量 血管长期重朔动脉粥样硬化-多重致病机制Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-DecAntiplatelet抗血小板药Statins他汀Antihypertensive降压药Stroke. 2007;38:1110-1112； Lancet.2009;373:1849-60Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-Dec 2005; 9, 4;动脉粥样硬化形成机制抗氧化剂分类天然抗氧化剂合成抗氧化剂VitE,VitC,-胡萝卜素,类黄酮,泛醇-10,超氧化物岐化酶(SOD),谷胱甘肽(GSH)pro