二级预防修改稿课件

1、缺血性卒中二级预防新进展缺血性卒中的长期复发危险Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994卒中复发风险18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟症状性血管病：卒中、MI、PAD不稳定血管病：内囊预警综合症脑栓塞：AF等其他：MCB复发危险因素根据TOAST分型二级预防卒中缺血性卒中85%动脉粥样硬化性卒中穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞动脉-动脉低灌注（微栓子）穿支动脉混合隐匿性卒中其他出血性卒中15%Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;2. Wong CX et al. A

2、rch Intern Med.2012,172(9):739-741.Antihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板非心源性卒中缺血性卒中/TIA二级预 卒中10大可控危险因素卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.5

3、1心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.2014AHA/ASA卒中二级预防指南推荐Stroke. 2014;45:00-00.未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90

4、 mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在130mmHg是合理的（IIb类，B级）二级预防指南清晨血压：血压管理的挑战清晨是24 h中血压最高的时段清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)7清晨血压的

5、概念清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6:0010:00间的血压。中华心血管病杂志.2014;42(9)8清晨血压的评估方法家庭血压测量9Antihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石2013 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Stroke. publ

6、ished online January 31, 20132013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）（新推荐）Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B)

7、. (New recommendation)Stroke. published online January 31, 2013 他汀药物推荐意见(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(级推荐，A级证据)。有证据表明，当LDLC下降50%或LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)时，二级预防更为有效(级推荐，B级证据)。(2)对于LDLC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(级推荐，A级证据)；对于LD

8、LC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗(级推荐，C级证据)。2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%日剂量LDL-C降低30-50%/日剂量LDL-C降幅30%日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他

9、汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.事件降LDL-C抗炎抗氧化稳定逆转斑块安全性他汀作用的五个方面阿托伐他汀稳定逆转斑块研究丰富且一致 研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照GAINCHD32mg/d安慰剂IVUS0.021ESTABLISHACS20mg/d安慰剂IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%0.0001REVERSALCHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. 2.7%0.02ASAP高胆固醇血症80mg/d辛伐他

10、汀40mg/dIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03* 阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物 -100102030405060立普妥代谢产物抑制氧化生成 (%)立普妥原体与对照组相比P0.01辛伐他汀阿托伐他汀的抗炎抗氧化作用Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4. 洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀000 他汀的挑战AVAIL 为多中心研究

11、，数据来自注册并参与AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）项目的106家美国医院2880例患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和短暂性脑缺血发作（TIA）患者对于卒中二级预防药物的依从性仅65.9%的患者在出院1年时仍在服用出院时所处方的二级预防药物。Neurology 2011;77:11821190卒中复发住院风险：依从性好 vs 依从性差与依从性差的卒中患者相比，依从性好的患者卒中复发住院风险降低72.5%Curr Med Res Opin 2010; 26:102330除有效性之外，依从性是二级预防疗效的重要保障Stroke. 2001; 32: 1884

12、 - 1889Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of ischemic stroke. 二级预防药物治疗疗效的保障有效性依从性疗效取决于依从性Antihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内动脉狭窄发病机制是动脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”CHANCE研究提示：轻型卒中/TI

13、A患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.00132%0306090单位：天N Engl J Med. 2013;369(1):11-9.氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究结论 轻型卒中和TIA是可以治疗的急症与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg负荷剂量联合阿司匹林（21天）可显著降低卒中再发风险氯吡格雷联合阿司匹林未增加出血风险 提示急性TIA和轻型卒中

14、可采取更积极的干预措施，但仍需更多临床试验来证实/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp抗血小板药物的挑战血小板反应多样性 （VPR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制率升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义Angiolillo DJ et al.

15、 J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A血小板反应多样性因素影响Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(14):1505-16.Bhatt DL. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1127-9.细胞因素血小板更新加速CYP3A 代谢活性降低ADP 暴露增加P2Y12 /P2Y1旁路上调 COX-1抑制不充分C

16、OX-2 mRNA过度表达遗传因素CYP基因多态性GPIa基因多态性P2Y12基因多态性GPIIIa基因多态性COX-1基因多态性血小板反应多样性临床因素依从性差剂量不足药物吸收不佳 药物相互作用血小板反应与临床结局：相关性尚不明确研究研究设计研究结论TRILOGY ACS亚组研究1（2012）普拉格雷 vs 氯吡格雷，VerifyNow检测ACS患者基线及治疗后血小板功能未发现血小板反应与临床终点的发生存在相关性SCAAR亚组研究2（2011）VerifyNow、VASP两种方法检测明确出现支架内血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反应性对于PCI术后发生STh/MI事件者，血小板功能检测

17、结果与结局无明确相关性ARCTIC研究3（2012）调控治疗组vs常规治疗组调控治疗组支架置入前后检测血小板活性，并据此调整抗血小板药物或剂量支架置入前后通过血小板功能检测调整治疗的策略并未改善患者临床结局1. Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.2. Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71. 3. Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med.

18、 2012;367(22):2100-9.小结关注清晨高血压关注他汀的多态性和依从性关注抗血小板药物的多态反应性房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。根据TOAST分型二级预防卒中缺血性卒中85%动脉粥样硬化性卒中穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他出血性卒中15%Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;2. Wong CX et al. Arch Intern Med.2012,172(9):739-741.内容提要房颤相关缺血性卒中的概况缺血性卒中患者的房颤筛查心源性卒中的抗栓治疗我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1. L

19、i Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-7162. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤

20、相关性卒中患者1, McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32.2, Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104.3, Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8. 房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中74%OR:1.7495% CI 1.571.9330天的死亡率3严重残疾2（mRankin评分：45）1年的复发率4(n=2,185) (n=10,501)RR:2.1995% CI 1.982.4

21、1P 20.01993欧洲新发卒中基于医院的登记研究4 46218.0 1、我国缺血性卒中TIA合并AF的低诊断现状1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-189.2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187.3. 2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志，2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20% 诊断现状： 卒中合并

22、AFCNSR研究数据The China National Stroke Registry for patients with acutecerebrovascular events 11.34%37提示：大陆缺血性卒中合并AF（阵发性）可能存在严重漏诊识别脑栓塞病灶STAF评分延长监测时间可提高AF检出率EMBRACE CRYSTAL-AFN. Engl. J. Med. 2014 June 26 2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014 May; 隐源性卒中的诊断 年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁)。既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） European Journal of Echocardiograph