PTA术后动静脉内瘘可视化B超穿刺效果评价

1、PTA术后动静脉内瘘可视化B超穿刺的效果评价Evaluation ofthe visualized B-ultrasound-guided puncture for摘要 目的对比常规盲穿组与可视化B超引导下穿刺球囊扩张术后动静脉内瘘的应用效果方法选取2018年11月2019年11月在本院行规律透析内瘘狭窄行球囊扩张术后患者140名，随机分成可视化B超引导下穿刺组和常规盲穿刺组各70例。记录两组病人术后内瘘内径及随访3个月、6个月、9个月内瘘相关远期并发症，比较两种方法穿刺效果以及穿刺相关并发症发生率情况。结果可视化B超引导下穿刺与常规盲穿组相比较，可视化B超穿刺组穿刺相关近期并发症：穿刺点硬结

2、、穿刺处渗血、皮下血肿发生率明显低于常规穿刺组（p小于0.05），差异有统计学意义。记录两组病人PTA术后内径及随访3个月、6个月、9个月内瘘远期并发症：内瘘狭窄、内瘘闭塞、假性血管瘤发生率比较差异有统计学意义（p小于0.05）。结论可视化B超引导对球囊扩张术后动静脉内瘘穿刺效果明显优于常规盲穿组穿刺组，能提高穿刺成功率，降低穿刺近远期相关并发症并提高患者满意度，进一步保护球囊扩张术后动静脉内瘘功能，满足病人持续血液透析的需要。Abstract Objective：To compare the application effect of the conventional blind punct

3、ure group and the visualized B-ultrasound-guided puncture balloon dilatation group in the treatment of arteriovenous fistulaMethods：From November 2018 to November 2019, 140 patients with regular dialysis internal fistula stenosis underwent balloon dilatation in our hospital were randomly divided int

4、o two groups: visual B-ultrasound-guided puncture group and conventional blind puncture group.Internal fistula diameter was recorded in two groups The long-term complications related to internal fistula were followed up for 3, 6 and 9 months, the results of the two methods and the incidence of compl

5、ications were compared.Result:Compared with the conventional blind puncture group, the near-term complications of puncture in the visual B-ultrasonic puncture group were as follows: induration of puncture point, bleeding at puncture point and hematoma under the skin,whose incidence was significantly

6、 lower than that of routine puncture group (P 0.05). The internal diameter of patients in two groups after PTA was recorded.And follow-up 3 months, 6 months, 9 months long-term complications of internal fistula: internal fistula stenosis, internal fistula occlusion, pseudohemangioma incidence were s

7、tatistically significant (P 0.05）,两组患者的原发病：糖尿病肾病、高血压肾病、肾炎肾小球肾病等，差异无统计学意义（均P0.05），具有可比性。1.2研究方法两组均为有内瘘穿刺3年以上经验护士执行穿刺操作，可视化B超引导下穿刺组经过B超专业培训、考核合格的护士。两组穿刺完成后尽快进行引血操作，逐步将血流量提高，一直到每分钟180ml-200ml。避免PTA术后前期穿刺（术后前3次穿刺）血流量过大，一旦有血流不足的现象出现，强大的负压会将动脉侧血管吸瘪，进一步加重PTA术后内瘘血管内膜的伤害。两组统一使用：17号内瘘穿刺针。可视化B超引导穿刺组使用美国索诺声便携式彩

8、超M-Turbo，HBL38探头（频率为6-13MHZ）,无菌超声凝胶。两组穿刺均使用同一品牌内瘘穿刺护理包。1.2.1常规组常规组实施经验性判断盲穿穿刺PTA术后动静脉内瘘，具体实施方式如下：（1）患者取平卧位，凭经验通过视诊、听诊、触诊8，判断内瘘情况，避开PTA术扩张血管处，自行选择穿刺点，碘伏消毒穿刺处3次，范围5-8cm。（2）扎止血带，静脉段穿刺完成，统一按照循证医学推荐的蝶形固定方法。（3）同样方法穿刺内瘘动脉段，保证与吻合口距离超过3厘米之处进行穿刺，避免出现血肿，导致内瘘闭塞9。1.2.2实验组PTA术后动静脉内瘘可视化B超穿刺,具体步骤如下：（1）先通过视诊、听诊、触诊8，

9、判断内瘘情况，再通过超声仪评估明确内瘘内径及距皮深度，血管走向，因此可以辅助选择最佳的血管穿刺点，能绝对避开PTA手术扩张处血管。（2）扎止血带，碘伏消毒穿刺处3次，范围5-8cm。超声探头涂抹消毒型耦合剂，穿刺针针尖斜面垂直于探头，超声影像范围应完全可视，从导针口穿刺血管后，可从超声影像显示目标血管的穿刺针，按影像提示看是否需要再进一步进针，观察回血，穿刺针进针到位、末端回血后移开手中超声探头。（3）同样方法穿刺内瘘动脉段，给予引血上机进行透析治疗。1.3观察指标统计2组患者实施一次性穿刺的成功率，观察统计患者内瘘穿刺发生的相关并发症：（1）内瘘口穿刺处皮下血肿：发生在透析前、中、后，表皮有

10、无出血，皮下肿胀明显。（2）假性动脉瘤：表现为穿刺点附近血管膨出、扩张，直径1.5cm10。（3）内瘘再狭窄发生率：采用可视化B超定期评估PTA术后内瘘血管内径、血流等情况，内瘘狭窄表现为内瘘内径缩小，内皮细胞纤维化，可以听诊到瘘口处非连续性的收缩期粗糙杂音。内瘘再次狭窄并阻塞，可表现为血流量再次出现大幅减少，瘘口处可闻及血管杂音明显减弱或消失，触诊内瘘口处震颤明显减弱或消失。1.4统计学方法统计分析法：采用SPSS17.0统计软件进行统计分析：研究对象一般资料中的计数资料用频数、百分比描述,计量资料用均数标准差或者四分位数描述；两组间率的比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料两组间均值的比

11、较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料两组间分布的比较采用Kruskal-Wallis-H秩和检验；以p小于0.05作为差异有统计学意义标准。1.5结果可视化B超穿刺PTA术后内瘘组与盲穿PTA术后内瘘组前期穿刺成功率比较（表一）组别例数初期穿刺次数一次穿刺成功率(例，%）平均尝试次数()穿刺处皮下血肿（例，%）观察组70210210（100.0%）1.00.21(1.4%)对照组70210198（94.3%）1.10.312(17.1%)2/t值12.353-2.32010.260p值0.0000.0220.001两组患者不同随访时间PTA术后动静脉内瘘平均内径的变化（）（表二）组别

12、例数PTA术后内径随访3个月随访6个月随访9个月观察组603mm-5mm对照组603mm-5mmt值2.5673.0943.547p值0.0110.0020.001随访9个月两组患者内瘘穿刺效果与远期并发症比较（表三）组别例数再次狭窄（例,%）闭塞（例,%）动脉瘤（例,%）观察组706(8.6%)1(1.4%)1(1.4%)对照组7015(21.4%)7(10.0%)8(11.4%)2值4.5384.7735.818p值0.0330.0290.0161.6讨论血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体

13、内去。该通路称血管通路。动静脉内瘘主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管扩张均匀、有弹性，能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症症少等特点，成为维持性血透病人的首选8。维持性血液透析患者每周须规律透析2-3次，研究表明11长期反复的穿刺会对内瘘内膜造成损伤,内瘘血管弹性减弱,易形成硬结瘢痕,破坏皮下脂肪,使穿刺针不能与皮肤紧密的结合,同时会影响血管内壁愈合,造成渗血、皮下血肿、穿刺点硬节等近期相

14、关穿刺并发症，甚至由于前期穿刺造成的损伤，未及时愈合纠正引起假性动脉瘤、血管狭窄、血栓形成、内瘘失功等远期穿刺并发症，降低患者透析生存质量。当自体动静脉内瘘出现狭窄、血栓等情况导致血流量不足、透析不充分的现象，就需要进行经皮球囊扩张血管成形术（PTA），行PTA术后内瘘穿刺技术要求高，避免穿刺失败。如果穿刺时造成肿胀、穿刺部位有偏差导致血流量不够等现象，无法进行透析，就势必造成患者的痛苦和经济负担，需要重新插导管进行过渡，让内瘘有一定时间的修复，方可再次使用内瘘。而导管的使用也有增加感染的几率。因此，如何保护性地使用内瘘，提高一次穿刺成功率，减少内瘘的并发症，延长其使用寿命，是目前血液透析工作

15、者研究的重要课题之一。在临床工作中，PTA术后内瘘初期穿刺（前3次穿刺）是穿刺的关键14-15，侧面反应前期穿刺引起的损伤可能会对穿刺远期并发症产生影响。而内瘘穿刺前内瘘功能的判断、血流量的判断对内瘘穿刺部位选择、穿刺方向选择、前期穿刺使用血流量的选择等方面具有非常重要的作用，同时与长期保护内瘘功能、延长内瘘寿命、提高尿毒症患者的生活质量具有很密切的关系。目前传统的内瘘穿刺主要通过单纯的物理触诊，由护士凭经验对内瘘血管情况进行评估，存在盲目性。充足的血流是血透治疗顺利、有效进行的根本保障。临床工作中，传统穿刺PTA术后内瘘判断失误，易导致血流量无法满足透析要求，有瘘管抽空、动脉压低等情况发生。

16、超声无创、费用低廉、无需照影剂16，这为可视化超声引导下穿刺提供可能性。超声引导穿刺中心静脉置管中应用多年，使用B超引导下进行PTA术后内瘘初期穿刺与其原理一致，可明确内瘘内径及距皮下深度、血管分流等血管情况【17-18】，为穿刺提供了有利依据，因此可辅助选择穿刺针大小、明确穿刺方向。尤其对于行球囊扩张术后的患者，再次穿刺时，需要更好的保护扩张处内瘘血管，由于穿刺的血管位置限制，B超引导下穿刺PTA术后内瘘，经专业技术人员培训的护士可熟练应用B超诊断仪进行穿刺引导，增加了护士的穿刺信心,提高一次性穿刺成功率,降低穿刺导致的渗血、皮下血肿等近期并发症的发生，保护内瘘,减轻患者的痛苦。总之，可视化

17、B超下引导在球囊扩张术后的动静脉内瘘初期穿刺中的应用，提高了穿刺PTA术后内瘘的准确性和安全性，定位准确，提高一次性穿刺成功率及安全性，减少血管损伤，减轻患者疼痛，降低内瘘穿刺相关近期远期部分并发症的发生率的技术，为PTA术后动静脉内瘘的临床穿刺及护理实践提供科学依据，值得临床推广。参考文献【1】Nationl Kidney Foundation KDOQI Work Group. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for vascular accessJ.AM J Kidney D

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