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文档简介

1、PAGE PAGE 4广东省安全生产协会专家库专家申请表姓 名：_职 称：_单 位：_填表时间： 年 月 日广东省安全生产协会制填 表 说 明本表供广东省安全生产协会专家库专家资格申请使用。 填写时内容要真实，字迹要端正、清楚。“从事专业年限”为当前主要从事专业年限。“技术职称”填写当前评审的最高职称，要求高级职称或同等专业水平。“从事专业领域”按专业组设置（非媒矿山类、化工类、烟花爆竹类、冶金工贸类、电力类、建筑类、交通运输类、应急与救援类、法规与科技类、职业健康类、特种设备类、公共安全类、安全文化类）专业小类填写。“执业资格名称”指获取的执业资格证书名称，如：注册安全工程师、注册安全评价师

2、师、注册消防工程师等，若有多个请在备注信息中注明。“执业资格注册号”为执业资格证书编号或注册证号，与“执业资格名称”对应填写。 “单位名称”填写当前所在单位名称， 已退休人员请填写退休前所在单位名称。若填写内容较多，可另加附页。10提交该表时，请务必附上本人身份证、学历证、职称证复印件以及2张两寸彩色照片，若有相关获奖证书、执业资格证书，一同附上其复印件。广东省安全生产协会专家库专家推荐表姓名性别出生年月照 片最高学历毕业院校所学专业最后学位毕业院校所学专业技术职称行政职务执业资格名称执业资格注册号工作单位从事专业通信地址家庭地址邮政编码电子邮箱微信号、QQ号手机号码办公电话传真所从事专业领域

3、 ：非媒矿山、化工、烟花爆竹、冶金工贸、电力、建筑、交通运输、应急与救援、法规与科技、职业健康、特种设备、公共安全、安全文化、其他（请注明） 工作经历：（含起止年月、单位及职务、证明人信息）有何专业技术特长外语熟练程度 ( )英语 ( )法语 ( )德语 ( )日语 ( )俄语 ( )其他 1流利 2. 中等 3. 入门申请入库所属专业领域 ：（仅限申报其中一个专业）非媒矿山、化工、烟花爆竹、冶金工贸、电力、建筑、交通运输、应急与救援、法规与科技、职业健康、特种设备、公共安全、安全文化、其他（请注明） 有何发明、著作、学术论文，发表时间、发表刊物名称参加何种学术组织、担任何种职务受过何种奖励被推荐专家所在单位意见（盖章） 年 月 日

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