支气管镜在呼吸科的应用(二)课件

1、支气管镜在呼吸科的应用（二） 支气管镜介导下的氩等离子体凝固在支气管病变治疗中的应用支气管镜介导的高频电凝在气道疾病治疗中的应用经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗气道内激光消融技术的应用支气管镜介入下的气管、支气管支架置入的临床应用荧光支气管镜及其在肺癌诊断中的床用EBUS-TBNAEBUS-GS主 要 内 容 氩等离子体凝固（Argon Plasma Coagulation，APC）又称氩气刀，在呼吸内镜中的引入为呼吸道疾病的治疗开辟了一个新的领域，并且已经成为呼吸道疾病的一项重要技术。 氩等离子体凝固器（APC）于1991年在德国开始广泛应用于胃肠道介入性内镜学，一年后用于支气管镜检查，耳鼻喉

2、科、直肠病学、皮肤科及微创外科同样有令人信服的结果。 APC是高频电流以单极技术通过电离的有导电性的氩气（氩等离子体）无接触地引导到需要治疗的组织，通过热效应使组织失活和止血。APC强烈的干燥作用使组织挛缩，直接导致肿瘤缩小。APC作用特点：喷射状发射无深透作用（3mm）可散射发热非接触性表浅灼烧价格适当，多种用途APC在呼吸内镜中的治疗优势：非接触电凝技术自动调控氩气流量获得最佳疗效硬性、软性APC探头均可使用氩等离子体流可轴向、径向、侧向和自行逆向流动（到每一个角落）自动搜索电凝组织并限制电凝深度大大减少穿孔的可能无炭化、汽化现象，无烟雾和异味操作安全、简便、省时 凝固的方向不是由喷头的方

3、向，而是由喷头到组织的最短距离决定的，是电场的方向规定了目标区域，而非操作者的方向。 应用支气管镜时由于导管直径的限制，建议气流速度为0.3-2L/min，氩气电离需要的电场强度约500V/mm，因此工作距离可达10mm，距离过大，电离及凝固作用均减弱。 热凝固深度与作用时间和功率有关。凝固深度随作用时间的延长而增加 ，前2秒内达2mm，5秒后达3mm，较长作用时间才达到4mm。剥离深度可达5mm，环向进行时最大作用直径可达10mm，接近一个主支气管直径。Experimental burn with APCAPC的装置：氩气源、APC导管和高频电流发生器.可弯曲APC导管由一个细塔夫纶管构成,

4、支气管镜工作管引导.一金属丝穿过塔夫纶管,引导高频电流到由温敏陶瓷构成的塔夫纶管远端喷头的一个钨电极.由氩气源发出的氩气流经塔夫纶管与钨电极在喷头末端汇合.Fuel + Oxygen + Ignition device = Burn APC既可在局麻下由可弯曲支气管镜进行，也可以在全麻下由硬质支气管镜进行。APPLICATION TECHNIQUES OF APC IN PULMONOLOGYflexible techniquerigid techniquecombined techniqueINDICATION FROM APC IN PULMONOLOGY malignant tumor

5、stenosis hemostasis benign tumor stent occlusion cicatricial stenosis granulations tissue superficially carcinoma THERAPY THROUGH THE BRONCHOSCOPEbleeding after biopsystenosis both sitestent occlusionFremdkrper-aspirationfistulableeding after biopsystenosis both sitestent occlusionFremdkrper-aspirat

6、ioncicatricial stenosisfistulaAPC治疗过程中的注意事项：治疗功率50W，每次治疗时间不超过5s.工作距离应距病灶1cm左右.选用耐高温的支气管镜.治疗时导管伸出支气管镜管前端1cm以上.APC后定期进行支气管镜检查，了解局部病灶情况并及时清除坏死组织.APC治疗时患者不宜吸高浓度氧.SUMMARYAblation of malignant and benign tumors, hemostasis, stent recanalizationFew complications if properly appliedProportion of inspiratory

7、 oxygen max. 40% otherwise apnoeaRelatively simple to learnAn improvement for interventional bronchoscopy procedures病例一患者，男性，62岁，明确诊断为右上叶鳞癌，行右上叶切除术后半年，肿瘤复发。APC治疗的病例介绍病例二患者，男性，18岁，逐渐消瘦一年，持续发热一月。痰培养多次查到霉菌，支气管镜活检，病理为支气管霉菌感染。隆突隆突右上叶右中下叶左上下叶高频电凝治疗APC治疗一周后第二次治疗第三次治疗第四次治疗病例三患者，女性，21岁，咳嗽、咯痰、间断发热两月余，胸部CT示左下叶

8、块影。隆突左主左主左下叶第一次治疗第二次治疗隆突左主左上下叶 20世纪70年代，高频电（high frequency electric）采用电凝和电切的方式用于内镜。随着各种手术器械的开发和涌现，现已组成系列的内镜治疗系统（endoscopic therapy system）。 高频电能产生热能，作用于肿瘤，使之凝固、坏死、碳化和汽化，同时使血管闭塞，应用特制的电凝头、切开刀、热活检钳和圈套器，可止血、切开、切割、摘除肿瘤。支气管镜介导的高频电凝在气道疾病中的应用高频电治疗仪工作原理利用热作用进行电切和电凝的理论基础是焦耳定律.组织吸收的热量和温度升高同电极与组织的接触面积有关，面积越小，吸收

9、的热量在单位体积上产生的温度升高越大.实际是一种高频射频源，利用高频振荡电路，产生500kHz左右、电压输出峰值在1kV以上的高频电流，以高频电弧放电的形式将电能转化热能，并利用在人体浅表组织所产生的高温高热，实现对组织的切割和凝固.高频电治疗仪三种不同的治疗模式电切割电凝（或电灼） 只有电极与组织接触，才可产生电灼。电火花从电极表面逐步接近组织表面，初始引起表浅组织凝固，继续通电，可引起较深组织坏死，最终形成坚硬的黑色焦炭。混合切割适应证失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗.气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治.各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿切除.支气管镜可及范围内气道组织的

10、出血.禁忌证安装有心脏起搏器的患者不能耐受常规支气管镜检查者管外型肿瘤所需器械治疗镜高频电治疗仪：德国ERBE高频功率源、手术电极和中性电极，输出功率3050W.高频功率源柱状电极中性电极术前准备根据治疗需要，选择不同的治疗模式选择好治疗模式后，调整输出功率消除患者紧张情绪在患者的小腿绑上中性电极板余同常规支气管镜检查具体操作方法支气管镜深入到病变部位，清理病灶周围分泌物，动作要轻柔.将柱状电极前端伸出支气管镜12cm.开启脚踏开关，将柱状电极紧贴于组织表面，使组织凝固。一般持续时间不宜超过10s.烧焦的炭化组织常将电极完全覆盖而产生绝缘效果，故需要及时清理手术电极.完成电凝治疗后，在确定无活

11、动性出血后，术毕.常见并发症出血气道壁的穿孔中性电极处组织的烧伤手术电极和中性电极以外部位的烧伤气道内烧伤 高频电凝治疗的病例介绍病例一女性，46岁，无特殊病史，气管上段狭窄。病例二男性，55岁，因车祸致脑外伤，气管切开术后三月，气管上段瘢痕狭窄，患者极度呼吸困难。病例三男性，54岁，反复咳嗽、咯痰、气喘四月余，当地误诊为“支气管哮喘”。镜下治疗4次病理：软骨瘤气管下段第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗一月后复查 经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗 希波克拉底很早描述了应用冷冻方法处理整形外科损伤，而用冷冻来破坏组织作为一种肿瘤治疗方法始于1845-1851年，1899年首次描述了Joule

12、-Thomson效应。外科冷冻与冷冻器械应运而生，1975年美国Mayo诊所的Sanderson医生首次报导了采用支气管镜介导下对1例肺癌患者实施冷冻治疗的经过，开拓了冷冻疗法在支气管腔内治疗的新领域。 经支气管腔内冷冻治疗是在支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧化二氮等将温度降至-70C-80C来治疗气道腔内恶性肿瘤，亦可用于治疗良性病变。冷冻治疗的生物学效应 冷冻治疗通过冷冻的细胞毒作用来破坏生物学物质。冷冻可使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并溶解，血流停止、微血栓形成，缺血性损伤在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死。这也解释了冷冻的延迟效应。适应证气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管、支气

13、管良性病变的根治性治疗支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除 禁忌症大气道严重狭窄，并将发生呼吸衰竭时，冷冻治疗效果欠佳。此时选用激光、高频电刀或置入支架往往更有效。外压性气道狭窄，冷冻治疗效果也多不好。所需设备致冷源：CO2（-79C），N2O（-89C），液氮（-196C）冷冻探头：硬质探头、可弯曲探头支气管镜操作方法及注意事项操作方式（1.冻切、2.冻融、3.喷射性冷冻）其金属末端须离支气管镜远端5mm以上可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻，金属末端要尽可能置于病灶上或深入到病灶内，以便产生最大的周围冷冻效果每个操作点应可以反复冻融数次，大的病灶

14、可设定多个冷冻点操作时间长，反复多次操作方能见效，容易出血并发症 冷冻治疗肺部肿瘤并发症很少，治疗后有轻度发热或心律失常、大血管破裂出血。 气道内激光消融技术的应用 20世纪60年代激光被用于医学领域，80年代激光与支气管镜结合用于呼吸道疾病，并且在气道阻塞性疾病治疗中发挥着重要的作用。激光的种类 CO2激光 YAG(钇铝石榴石)激光 氩离子（Ar+）激光 Nd:YAG（掺钕钇铝石榴石）激光Nd:YAG激光应用原理Nd: YAG激光为近似于红外光束，波长1.06m，通过支气管镜借光导纤维将激光导入至病灶部位，用这种激光对机体内进行照射，导致细胞死亡、蛋白凝固、脱水组织燃烧等。穿透支气管组织深度

15、为23mmNd:YAG激光治疗的病变类型凝灼性治疗：输出功率为3040W，连续激光治疗 (0.61.0秒次），用于治疗肿瘤病变破坏性治疗：输出功率为40100W，间歇激光治疗（0.20.3秒次），能使组织迅速炭化和汽化，主要用于肉芽肿或瘢痕狭窄适应证支气管腔内浸润性生长使管腔狭窄或堵塞管腔的腔内肿瘤的治疗由于气管切开或气管插管等医源性因素导致的气管真性狭窄的治疗某些气管内非软骨异物，如塑料、植物残屑等的处理操作方法支气管镜插入至病灶部位使用Nd:YAG激光机，将石英光导纤维经支气管镜活检孔道插入，使出镜端0.51.0cm对准病变部位照射，一般从病变中心开始向下、向外治疗，距管壁12mm时，应停

16、止治疗，以防击穿管壁完成电凝治疗后，在确定无活动性出血后，术毕.激光治疗操作 常见并发症气管壁穿孔或大出血缺氧纵隔炎或气管食管瘘气管塌陷阻塞性炎症支气管镜介入下的气管、支气管支架置入的临床应用 随着镍钛记忆合金支架的研制成功及支架置入技术的不断改进，置入支架治疗气道狭窄的方法，已在临床上取得较好的治疗效果，尤其对气道重度狭窄危及生命的患者，置入支架后可迅速缓解呼吸困难症状，提高生活质量，同时为进一步治疗原发病创造了机会，延长了生存期。 适应证中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建气管、支气管软骨软化症软骨薄弱处的支撑气管、支气管瘘口或裂口的封堵 禁忌症各叶段支气管的狭窄患有严

17、重心肺疾患的老年患者气管或伴有主支气管重度狭窄，狭窄口小于0.5cm气管、支气管的广泛狭窄 气道内支架的类型硅酮橡胶支架 Montgomery T型硅酮支架 Dumon直筒型硅酮支架 Orlowski Y型硅酮支架 气道内支架的类型金属网丝支架 Wallstent支架：以钴为基础原料的合金丝编织而成的一种自膨胀式金属支架，美国Boston公司 Gianturco支架：不锈钢丝编织、连接而成的自膨胀式支架，美国Cook公司出品 Ultranex支架：美国Boston公司出品的一种镍钛合金支架 国产镍钛记忆合金气道内支架 放射性核素支架镍钛合金记忆支架支架选择高位气管狭窄硅胶支架 瘢痕、肿瘤性狭窄

18、金属支架NiTi（气管1620mm 支气管1215mm）置入引导方法选择1、硬质气管镜引导2、X线引导3、支气管镜引导 1、硬质气管镜引导 全麻下硅酮、硅胶、金属支架 视野大、放置准、成功率高X线引导： 优点: 可上下移动，两端定位， 准确可靠，成功率高 缺点: 对医护人员、患者X线损伤 2、X线引导 通过支气管镜检查，做狭窄上下端标志，导丝经活检孔进入狭窄处，退出支气管镜，支架装入导管，导管沿导丝进入气道，在X线透视下，支架进入狭窄段。3、支气管镜引导 支架导管套在支气管镜上 支架导管在前，支气管镜在后，同时在气道内操作 优点：无X线损伤 缺点：高度狭窄不易完成，只能一端定位，准确性差， 操

19、作时加重通气障碍，加大了治疗风险 支架置入方法1）术前准备及局部麻醉方法同支气管镜检查。2）将双层塑料导管装入支气管镜插入部，将支架装入外导管内，支架上端顶住内导管下端。3）支气管镜引导下，经鼻插入气道并通过气道狭窄区，确定支架放置位置后，后退外套管释放支架。退出支气管镜及双层塑料导管。4）支气管镜复查支架置入情况，必要时作相应处理。支架推送释放1、 沿导丝推送，进入顺畅，易于定位，和体表标志重迭，可与呼吸同步，在透视下释放2、 套在支气管镜上，缓慢抽出套管释放支架3、 美国波斯顿产Ultraflex镍钛支架固定在特制的推送杆上，释放支架，如定位不满意，可拉丝撤出支架。 4.我科采用的方法是X

20、线引导支气管镜引导 支气管镜经口腔插入气管内，再置入导丝。当导丝通过狭窄部位后留置导丝退出支气管镜, 沿导丝插入置入器，再用支气管镜确认位置正确后释放支架。 内管端口 后手柄 前手柄外管中管导丝入孔导丝支架装入部位 并发症1刺激性咳嗽2支架移位或脱落3气道内分泌物堵塞支架4出血5气道狭窄复发 病例一 陈某某，男，56岁，食管癌气管转移致气管狭窄。病例二 李某某，气管癌气管狭窄支架置入术后8月入院。2005-04-05行气管镜检查：气管内支架完整，支架上覆有大量黄白色黏痰，支架下缘有多个米粒大小的新生物突出于管腔，支架上缘气管前壁也有菜花样新生物生长。分别将支架上下缘新生物进行高频电烧治疗，同时

21、充分吸引支架上附着的分泌物。 荧光支气管镜及其在肺癌诊断中的床用 自发性荧光支气管镜（Autofluorescence Bronchoscope，AFB）是基于机体自身细胞的自发性荧光现象开发的一种新型支气管镜检查技术，通过识别正常组织、癌前病变及肿瘤之间自身荧光的差异，可以发现粘膜早期病变，显著提高气管粘膜不典型增生和早期癌变的诊断，是目前针对早期肺癌的重要的检查手段之一。AFB和普通支气管镜的区别 在AFB下，正常组织显示为绿色荧光图像，而肿瘤性疾病则显示为深棕红图像。自发荧光镜使用的特点准备同普通支气管镜先使用普通支气管镜，发现异常时再切换成荧光镜检查过程中无需特殊用药，操作简单，所用激

22、光强度对周围组织破坏较小临床意义改善早期诊断率改善定位：用于确定病变部位，指导治疗EBUS-TBNA （超声内镜引导下的经支气管针吸活检）的应用什么是EBUS-TBNA?EBUS-TBNA是支气管内超声引导针吸活检的缩写。实时通过超声图像，观察所需检查区域，在清晰看到针头与血管的位置的状态下，进行淋巴结穿刺取样。EBUS-TBNA概述EBUS-TBNA（超声内镜引导下的经支气管针吸活检）适应证原发性肺癌的肺门/纵隔淋巴结评估 术前淋巴结分期 术后淋巴结转移评估 化疗后纵隔再分期肺部转移性肿瘤的肺门/纵隔淋巴结评估原因不明的肺门/纵隔淋巴结肿大的诊断纵隔肿瘤的诊断肺内肿瘤的诊断禁忌证同普通支气管

23、镜检查 临床常规操作流程：EBUS-TBNA概述EBUS-TBNA特点与优势：侵袭性小，操作简单安全 - 与纵隔镜相比侵袭性更小，与普通支气管镜下TBNA侵 袭性接近更安全，更精确 - 通过使用特别的穿刺针头设计，可在超声图像上有效 确定针头的位置，多普勒功能可有效避开血管准确性高，更为有效 - 观察区域淋巴结范围广，诊断率显著优于传统TBNA费用低，无需开胸EBUS-TBNA 技术特点与优势权威指南推荐EBUS-TBNA与CT、PET-CT的比较与传统TBNA的比较与纵隔镜的比较1. 权威指南推荐EBUS-TBNA作为肺癌术前淋巴结分期手段美国胸科医师学会(ACCP) 肺癌的诊断与治疗指南(

24、第3版）2013年5月CHEST 杂志指南推荐EBUS-TBNA为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准，且有可能取代外科纵隔镜。 CHEST2013;143(5)(suppl):7S-37S2. EBUS-TBNA相比于CT和PET 具有更高的敏感性和特异性Comparison of Endobronchial Ultrasound, PositronEmission Tomography, and CT for Lymph Node Stagingof Lung CancerYasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibu

25、ya K, Hiroshima K, Fujisawa T Chest 2006; 130: 710-718EBUS-TBNA、PET及CT对肺癌淋巴结分期的比较日本千叶大学医院 胸外科CHEST 杂志2006年9月研究目的：对比研究EBUS-TBNA、PET及CT对于那些被考虑要外科手术的纵隔/肺门淋巴结肺癌患者的诊断结论：对于纵隔/肺门淋巴结肺癌患者的分期，EBUS-TBNA比CT和PET有更高的敏感性和特异性。EBUS-TBNA应该用于早期评估纵隔淋巴结肺癌患者。结果:EBUS-TBNA有更高的敏感性、特异性相对于CT及PET。作为纵隔淋巴结的分期中的一个独立步骤，EBUS-TBNA可以

26、进行细胞学诊断，相对于PET而言，提供了更加精准的诊断率。3. EBUS-TBNA相比于TBNA与纵隔镜的优势Pros and cons of EBUS-TBNA compared to conventional TBNA and Mediastinoscopy A R L Medford et al. Postgrad Med J. 2010相比TBNA的优势直视病变更高的敏感性评估更多淋巴部位实时取样减少损伤大血管更多组织获取图像抓取相比纵隔镜的优势创伤小一天完成,不需麻醉评估更多淋巴部位节省费用,不需在手术室操作操作时间减短呼吸科医生也能操作3、超声支气管镜 2、超声主机 4、穿刺针 E

27、U-ME2BF-UC260FWNA-201SX-4022/40211、内镜主机系统 CV-290+CLV-290SL或CV-260SL+CLV-260SL5、水囊及镊子 6、负压吸引注射器7、三通及延长管 8、心电监护仪 EBUS-TBNA相关设备EBUS-TBNA专用吸引活检针病例分享病例一：男性，59岁，因“咳嗽、气短两月， 加重伴背痛20天”就诊。病例二：男性，53岁，因“食管癌术后8月， 常规复查”而就诊。附：EBUS-TBNA相关资料EU-ME1(BF)样本书EU-ME1快速指南BF-UC260F样本书EBUS-TBNA淋巴结海报EBUS-TBNA光盘NA-201SX快速指南EU-M

28、E1EBUS-TBNA可参考书籍已出版支气管腔内超声：图解指南李强，武宁译（美）阿曼 支气管内超声引导针吸活检术操作手册王俊、藤泽武彦、安福和弘、 中岛崇裕超声支气管镜技术韩宝惠、孙加源 适用于医务人员的EBUS指导手册（第二版）EBUS-GS经引导鞘管支气管内超声技术EBUS-GS概述经引导鞘管支气管内超声，简称EBUS-GS，是一项可以帮助操作者更简单、更可靠找到并采集肺外周病变的操作。EBUS-GS 技术特点与优势背景介绍肺外周病变常用诊断方法比较EBUS-GS与CT-TTNA的比较EBUS-GS操作中的辐射暴露问题2008年，大约有160万人被诊断出患有肺癌（占所有癌症的15%）、在世

29、界范围内肺癌的罹患率在不断上升。其背景是因为高吸烟率，新兴国家占据了一半以上（55%）。 根据世界卫生组织的数据，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，约占全部恶性肿瘤的19%。全世界每年的新增病例超过120万。 Sources: Global Cancer Facts & Figures 2nd Edition, marketsandmarkets, June 2011Lung Cancer Incidence by Year肺癌发展趋势CT技术的不断完善利用更先进的设备有能力发现更多的周围型病灶烟草颗粒大小的改变细小的烟草颗粒更易到达肺的周围区域.中央型60%70%周围型30%40%周围型肺癌

30、呈全球性增长CT引导下经皮肺穿刺:TTNA常规经支气管镜活检术:TBLB有创性操作较高的并发症发生率 (气胸15%-38%)射线暴露高诊断率诊断率不高 无法确定是否到达病变部位重复活检时到达同一支气管较困难耗时较长支气管壁损伤/出血射线暴露侵袭性小肺外周病变诊断方法比较122无法确定活检钳是否到达病变部位重复活检时到达同一支气管较困难EBUS-GS对经支气管活检的改进经支气管镜活检术: TBLBTBLB诊断率不高利用引导鞘管, 可以插入超声探头确认鞘管到达病变处后再行活检活检过程中无需对病灶重复定位EBUS-GS操作优势诊断率不高-2在引导鞘管到达病变位置后,将引导鞘管留在目标位置,即可通过引导鞘管进行在同一部位的反复活检.EBUS-GS操作优势TBLB耗时较长活检钳、毛刷到达病灶时需要反复定位123TBLB引起支气管壁损伤/出血TBLB的射线暴露较大确定活检钳、毛刷是否到达病变部位需要多次较长时间透视活检钳、毛刷进出支气管过程中会引起支气管壁损伤EBUS-GS对经支气管活检的改进经支气管镜活检术: TBLB通过引导鞘管,不需担心重复活检钳插入对支气管壁所造成的损伤.