方唯一-血小板糖蛋白IIb课件

1、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在急性冠脉综合征患者中的应用上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院方唯一谢谢！四川有大美 九寨存天然动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛无Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡)斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin

2、组织生长因子血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块血栓形成过程中血小板的激活及药物干预氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步乐克 阿斯匹林 UFH/LMWH、华法令、水蛭素GP IIb/IIIa受体拮抗剂溶栓剂血小板粘附和激活激活GPIIb/IIIaGPIb血管内皮vWf 因子胶原GPIa/IIa纤维蛋白原或vWf因子GPIIb/IIIa（TXA2、ADP、凝血酶）GPIIb/IIIa受体拮抗剂分类单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗），最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。肽类抑制剂：Eptifibat

3、ide（埃替非巴肽），是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。非肽类抑制剂：静脉的Tirofiban（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似；口服非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban、但试验结果均以失败告终。三类 GPIIb/IIIa受体拮抗剂的化学结构AciximabEptifibatide替罗非斑结构鼠人IgG嵌合体环肽KGD小分子非肽RGD分子量(道尔顿)5000800500GPb/a选择性差较强较强化学计量法1.5:1100:1100:1血浆半衰期10-15分钟1.5-2

4、.5小时1.5-2.5小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)出血发生率多较少较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应症(FDA)PCIACS;PCIACS;PCI三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较JACC 2001药代动力学曲线三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较 阿昔单抗作用持续时间最短对血小板抑制的可逆性% 血小板聚集率100806040200061218243036依替巴肽替罗非班阿昔单抗停用药物小时 三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较Scarborough RM, et al. Circulation. 1999;100:

5、437-444. 阿昔单抗作用可逆性差GP IIb/IIIa受体拮抗剂现有的临床研究9%GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用：30天死亡/ 心梗发生率PRISM (3232)7.1%5.8% 0.800.60-1.06PRISM-PLUS (1915)12.0%8.7% 0.700.50-0.98 PARAGON-A (2282) 11.7%(l)10.3% 0.870.58-1.29(h)12.3% 1.060.72-1.55PURSUIT (10,948)15.7%14.2% 0.890.79-1.00 PARAGON-B (5225)11.4%10.6% 0.920.77-1.

6、09GUSTO-IV (7800)8.0%(24h)8.2% 1.020.83-1.24 (48h)9.1% 1.150.94-1.39Odds RatioPlaceboIV GP IIb/IIIa95% CI*With/without heparin.Without heparin.(l)=low dose.(h)=high-dose.Adapted from: Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198.Placebo BetterGP IIb/IIIa BetterOdds Ratio (95% CI)0.01.02.0Study (n)GP I

7、Ib/IIIa 受体抑制剂在 ACS中应用: 30天时死亡 or MIGP IIb/IIIa 受体抑制剂主要得益源自高危患者Circulation 2001;103:2891-96TnT-NegativeTnT-PositivePARAGON-BPRISMCAPTURECombined0.125120.50.125120.5GP IIb/IIIaBetterGP IIb/IIIaWorseGP IIb/IIIaBetterGP IIb/IIIaWorse30天死亡/ 心梗绝对下降 (%)2.3% 用 药 距 离 发 病 的 时 间(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105)

8、 0% 0.00.51.01.52.02.53.0 24 hours 1.7% 2.3% 2.8% 早期的结论：越早用药 绝对获益越大 PURSUIT研究： GPIIb/IIIa VS 安慰剂JAMA. 2000; 284:1549-1558提前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的益处Beeres：提前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，理论上可以：可能促使动脉粥样斑块更早和更好的趋于稳定降低血栓负荷提高术前的血管血流自行恢复比率因此建议提前应用，以：改善术前和术后血流，心肌灌注改善近远期临床疗效Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Aug;65(4):478-

9、83 PRISM-PLUS 造影亚组 : 替罗非班提高冠脉灌注P=0.002 for trend by proportional odds modelZhao X-Q, et al. Circulation. 1999;100:1609-1615.ADMIRAL研究：早期给药可得益300 患者， AMI 12 小时在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗，并与安慰剂比较 在救护车或急诊室开始用药在导管室或CCU开始用药P0.05P=NSP=NSP0.05 Circulation 2001; 103:2328-2335PCI术前后ST段回落情况ONTIME 2 研究：STEMI院前给予替罗非班14.3

10、9.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.30.0020.0220.028p=0.84mm随机时造影前术后60分钟术后90分钟冠脉内推注和静脉推注阿昔单抗对死亡/心梗的影响GPb/a受体拮抗剂在STEMI溶栓中的应用全剂量溶栓剂与GP b/a受体拮抗剂合用再灌注率提高，但出血风险明显增加SPEED和GUSTO- Pilot试验显示，Abciximab与半量t-PA合用，显著提高梗死相关血管开通率，但出血风险仍高于溶栓组临床试验：INTEGRITI、FASTER、ENTIRE-TNK、GUSTO IV-AMI、ASSENT 00.511.5Re

11、lative Risk of Death+MI+TVRAbciximab vs Control30 Days6 Months RAPPORT, Brener et al.(PTCA)Circulation 1999ISAR-2Neumann et al. (Stent)J Am Coll Cardiol 2000ADMIRALMontalescot et al(Stent) N Engl J Med, 2001CADILLACStone et al.(Stent/PTCA) N Engl J Med, 2002ACEAntoniucci et al.(Stent) J Am Coll Card

12、iol 2003PooledAbciximab for PCI in AMI00.511.5GP IIb/IIIa受体拮抗剂在AMI患者PCI中的应用目前关于GP GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用的指南更新和共识2009中国PCI介入治疗专家共识 I 类 UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂 IIa类 UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 2010 中国 STEMI指南IIa类 前壁心肌梗死，年龄75岁而无出血危险

13、因素者，阿昔单抗和半量溶栓药物联合使用 STEMI患者直接PCI时，静脉应用阿昔单抗、依替非巴肽和替罗非班IIb类 双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗下， GPb/a受体拮抗剂不推荐常规使用，但可选择用于血栓负荷重的患者，可能获益更多 2011ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 I类 确诊的UA/NSTEMI患者就诊时，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二种抗血小板药物（如氯吡格雷），可静脉给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 IIa 类 UA/NSTEMI保守治疗的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍有缺血事件复发，可以在冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。 UA/NSTEMI

14、保守治疗的患者，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小时内行冠造或PCI，可不考虑上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。2011ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南IIb 类 UA/NSTEMI保守治疗（即非有创治疗）患者，在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班III类 阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人 缺血事件低的（例如TIMI风险积分2分）或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂FINESSE 研究PCI使用GP IIb/IIIa抑制剂PCI联合GP IIb/IIIa