视神经及视路疾病课件(PPT 108页)

1、视神经及视路疾病襄阳市 眼科 朱美娟第1页，共108页。2神经眼科学眼睛是重要的感觉器官眼睛与大脑中枢有密切的关系12对颅神经与眼部相关中枢38神经与眼睛有关65颅内疾病有眼征轻者视力减退，重者失明或危及生命病因诊断定位诊断第2页，共108页。3第一节 视神经疾病第3页，共108页。4视神经结构组成:视网膜神经节细胞轴索分段:1. 眼内段(视乳头)1mm2. 眶内段2530mm3. 管内段610mm4. 颅内段 10mm第4页，共108页。5视神经走形第5页，共108页。6视神经形态第6页，共108页。7视神经解剖视神经外面三层鞘膜与颅内的三层鞘膜相连续 1. 外层硬脑膜 2. 中层蛛网膜 3

2、.内层软脑膜 鞘膜间隙和颅内同名的间隙沟通 硬膜下腔、蛛网膜下腔 第7页，共108页。8视神经特点由视网膜神经节细胞的轴素组 成，每眼视神经约含110万根轴突视神经轴突在离开巩膜筛板后即有鞘膜包裹。视神经外围的三层脑膜与颅内的三层脑膜相连续。视神经是中枢神经系统的一部分。受损后不易再生。第8页，共108页。9由视网膜神经节细胞的轴素组成，每眼视神经约含110万根轴突第9页，共108页。10视路： 视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导通路。 临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导路径。第10页，共108页。11视野缺损第11页，共108页

3、。12视神经形态：检眼镜 B超 X线 CTMRI功能：视力视野 电生理 荧光造影色觉 瞳孔 暗适应第12页，共108页。13向前方固视时所见的空间范围 中心视野 距注视点30以内范围 周边视野 30以外范围视野（visual field)视野10 ，即使中心视力正常也为盲第13页，共108页。14视野检查结果的判读动态视野检查结果： 正常视野范围（用白色视标测）：上方55度，鼻侧60度，下方70度，颞侧90度，蓝、红、绿色视标依次递减10度左右。静态视野检查结果： 全视野范围内各部位光敏度属正常，除生理盲点外，不应有光敏度下降区或暗点。 第14页，共108页。15VISUAL PATHWAY视

4、野检查意义：视路上任何一处病变，均会导致视野缺损，有利于对疾病的早期诊断和观察第15页，共108页。16视觉电生理眼电图 EOG视网膜电流图 ERG视觉诱发电位 VEP第16页，共108页。17VEP第17页，共108页。18瞳孔光反射 light reflex第18页，共108页。19瞳孔虹膜中间的圆孔，直径2-4mm，对称，差异1mm生理性瞳孔不等：差异1mm，瞳孔反射及药物试验均无异常色泽取决于虹膜基质层色素细胞的含量苏醒时中等度大；睡眠时显著减小第19页，共108页。20瞳孔对光反射第20页，共108页。21瞳孔对光反射径路E-W核中脑顶盖前区动眼N睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔缩小光线视网

5、膜视交叉视束视神经第21页，共108页。22瞳孔对光反射正常异常正常第22页，共108页。23视神经疾病常见病因常见病因三要素炎症血管性疾病肿瘤年龄特点中老年患者应首先考虑血管性疾病青年则应考虑炎症、脱髓鞘疾病第23页，共108页。24视神经疾病炎症性：视神经炎血管性：缺血性视神经病变肿瘤： 胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、 黑色素细胞瘤其它：视神经萎缩、视盘水肿第24页，共108页。25视神经炎Optic neuritis定义：视神经的炎症、蜕变、脱髓鞘疾病分类：视乳头炎 papillitis 球后视神经炎 retrobulbar neuritis第25页，共108页。26病因 特发性1575脱髓鞘

6、疾病儿童传染性疾病周围组织炎症眼内、眼外全身感染性疾病中毒遗传性疾病第26页，共108页。27视乳头炎早期中性粒细胞聚集神经纤维肿胀、崩解中期巨噬细胞出现慢性淋巴细胞、浆细胞胶质细胞增生病理 第27页，共108页。28视乳头炎青壮年/儿童单/双眼突然发病视力骤降前额痛，眼球转动痛临床表现 第28页，共108页。29视乳头炎眼科常规 瞳孔散大，直接光反射消失，ARPD(+) 视盘充血水肿，边界模糊，小出血点视野中心暗点/向心性缩小FFA 视盘周围荧光渗漏电生理 VEP P100波潜伏期延长 振幅降低 （鉴别球后视神经炎）体征及辅助检查 第29页，共108页。30视盘充血轻度水肿静脉增粗动脉正常第

7、30页，共108页。视乳头炎 第31页，共108页。32FFA动脉期视乳头表面扩张的Cap强荧光，随后荧光素从扩张的Cap渗漏视乳头及其周围强荧光第32页，共108页。33Visual fieldCTCT、视野 第33页，共108页。34假性视乳头炎视乳头玻璃膜疣Leber病视乳头水肿鉴别诊断 第34页，共108页。35病因治疗糖皮质激素： 减少复发 缩短病程联合抗生素其它：维生素B族，血管扩张剂治疗 第35页，共108页。36球后视神经炎（一） Retrobulbar neuritis病因多发性硬化症状与体征视力骤降眼底早期无异常视野中心暗点，向心性缩小第36页，共108页。37球后视神经炎

8、（三）诊断 远近视力障碍内外眼均正常视野中心暗点急性转动痛，瞳孔鉴别诊断颅内占位病变早期屈光不正伪盲癔病黄斑病变第37页，共108页。38球后视神经炎（四）检查 验光视野 电生理FFA治疗激素神经营养预后 较好第38页，共108页。39 缺血性视神经病变 以视网膜中央动脉在球后9-11mm 进入视神经处为界Anterior ischemic optic neuropathy（AION）Posterior ischemic optic neuropathy（PION）第39页，共108页。40缺血性视神经病变AION:睫状后动脉循环障碍造成的视盘供血不足，使视盘急性缺血缺氧水肿PION:筛板后至

9、视交叉见的视神经血管发生急性循环障碍第40页，共108页。41前部缺血性视神经病变anterior ischemic optic neuropathy AION为供应筛板前的后睫状动脉循环障碍造成的视神经乳头供血不足，引起视乳头急性缺氧水肿。第41页，共108页。视神经血管分布第42页，共108页。43视盘局部血管病变：炎症、血栓、动脉硬化眼、系统性低血压：颈、眼动脉狭窄眼内压升高血粘度增加眼内压动脉灌注压病因 第43页，共108页。44突发无痛性、非进行性视力减退双眼先后发病50岁以上临床表现 第44页，共108页。45AION眼底照相 第45页，共108页。46眼底：视盘轻肿胀，局部灰白，

10、盘周线状出血视野：与生理盲点相连的弧形缺损荧光造影：荧光强弱不对称， 与视野缺损部位一致体征及辅检 第46页，共108页。47非动脉炎性（动脉硬化）：4060岁糖尿病、高血压、高血脂2540 累及双眼动脉炎性：7080岁颞动脉炎较少见症状明显，双眼同时发病诊断 第47页，共108页。48激素：缓解水肿、渗出 预防对侧眼发作 活血化瘀改善微循环减低眼内压体外反搏、高压氧舱治疗 第48页，共108页。49视盘水肿Papilloedema 颅内压眼内压病因颅内压增高颅内肿瘤、炎症、先天畸形颅内压正常视神经病变：炎症、缺血、中毒浸润性视神经病变局部血管性视神经病变第49页，共108页。50视盘水肿发病

11、机理 颅内压增高眼内压增高/降低 轴突受压 轴浆流阻滞 轴浆流运输受阻轴浆、水、蛋白积存于细胞间隙第50页，共108页。51视盘水肿病理改变神经纤维肿胀细胞外液集聚血管充血第51页，共108页。52视盘水肿临床表现双眼发病轻度视力下降伴头痛、恶心、呕吐、精神症状慢性视野缺损、视力丧失第52页，共108页。53视盘水肿早期分型鉴别颅内肿瘤良恶性第53页，共108页。视盘水肿中期发展第54页，共108页。55视盘水肿晚期萎缩第55页，共108页。56视盘水肿视野：生理盲点扩大FFA第56页，共108页。57视盘水肿鉴别诊断假性视盘水肿视神经炎AIONLeber视神经病变第57页，共108页。58视

12、盘水肿治疗寻找病因及时治疗降低颅内高压 脱水剂 视神经鞘减压术第58页，共108页。59定义：外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍视神经萎缩Optic Atrophy第59页，共108页。60视神经萎缩分类原发性(下行性)筛板后的视神经，视交叉, 视束, 外侧膝状体以前继发性视乳头水肿, 视神经炎上行性视网膜, 脉络膜病变第60页，共108页。61原发性继发性轴突纤维萎缩+星形胶质细胞增生-+视乳头苍白+视盘隆起-+视乳头边界不清-+视网膜血管，黄斑正常A变细，白鞘渗出，出血第61页，共108页。62视神经萎缩第62页，共108页。63视神经萎缩临床表现视

13、力减退瞳孔光反射异常视盘-苍白/蜡黄色视野红色视标色觉红绿电生理第63页，共108页。64视神经萎缩诊断病因诊断双眼颅内占位单眼外伤（儿童）第64页，共108页。65视神经萎缩治疗病因治疗早期-糖皮质激素中晚期-神经营养 活血化瘀预后原发可有惊人的视力恢复继发视力较差第65页，共108页。66视神经肿瘤视神经胶质瘤 glioma of optic nerve视神经脑膜瘤meningioma of optic nerve第66页，共108页。67视神经胶质瘤概况良性/低度恶性40岁女性年龄越小，恶性程度越高第72页，共108页。73视神经脑膜瘤临床表现先突眼 后视力下降坚硬肿块，不光滑，不能移动

14、眼球运动障碍眼球突出、视力丧失、慢性视乳头水肿、视睫状短路血管四联征第73页，共108页。74视神经脑膜瘤诊断第74页，共108页。75视神经脑膜瘤B超第75页，共108页。76视神经脑膜瘤治疗及早手术晚期眶内容剜出术放疗不敏感复发率 15%第76页，共108页。77其它肿瘤视乳头血管瘤激光治疗视力预后不良黑色素细胞瘤发展缓慢不影响视力无特殊处理第77页，共108页。78视交叉病变解剖第78页，共108页。79视交叉病变特点：双眼视力下降典型视野缺损眼征+体征-第79页，共108页。80视交叉病变视野特征单/双眼颞侧偏盲以垂直分界线为界周边视野中心视野30第80页，共108页。视交叉病变第81

15、页，共108页。第82页，共108页。83垂体腺瘤pituitary adenoma最常见原因单眼/双眼典型视野损害顺序视力障碍原发性视神经萎缩内分泌障碍视交叉病变第83页，共108页。84垂体瘤第84页，共108页。85视交叉病变颅咽管瘤 craniopharyngioma多见于儿童鞍上型肿瘤压迫视交叉后上方视野颞下方先受累视力，视野有波动-特征之一影像学鞍上钙化影第85页，共108页。86视交叉病变鞍结节脑膜瘤 tuberculum sellae meningioma成人多见进行性视力减退单/双眼颞侧偏盲眼底正常/原发性视神经萎缩X片：-CT/MRI：+第86页，共108页。87视交叉病变

16、血管性病变老年人女性多见不明原因逐渐出现 视野缺损动脉硬化史第87页，共108页。88视交叉以上的病变视束病变同侧偏盲原发性视神经萎缩Wernicke偏盲型瞳孔强直第88页，共108页。89视交叉以上的病变外侧膝状病较罕见血管性病变出血多见对侧同侧偏盲无瞳孔强直MRI 第89页，共108页。90视交叉以上的病变视放射疾病病变越近视反射后部一致性越强视野有特征伴大脑病变体征第90页，共108页。91视交叉以上的病变内囊病变三偏征颞叶病变双眼上象限同侧偏盲顶叶病变双眼下象限同侧偏盲枕叶病变同侧偏盲伴黄斑回避第91页，共108页。92视交叉以上的病变皮质盲 cortical blindness双眼全

17、盲眼睑闭合反射消失 眼底无异常血管障碍引起外侧膝状体以上病变第92页，共108页。93视交叉以上的病变黄斑回避 macular sparing同侧偏盲保留中心13视野外侧膝状体以上病变黄斑分裂 macular splitting垂直分界线将黄斑注视区分裂第93页，共108页。第94页，共108页。95全身病与视神经病变维生素B1缺乏脚气病（beriberi）球后视神经炎、视神经萎缩多发性硬化球后视神经炎药物反应奎宁、乙胺丁醇、氯喹肿瘤侵犯第95页，共108页。96小结视路的解剖结构视神经病变常用检查方法视野 与 定位诊断视神经炎、视盘水肿、AION、 视神经萎缩、视交叉病变全身病与视神经病变第96页，共108页。鉴别诊断视乳头炎视盘水肿AION视乳头血管炎假性视乳头炎流行病儿童、青壮年颅内压增高中老年过敏有关先天异常视力骤降早期正常突降轻度下降正常/ 不良眼别单/双双单/双单双/单眼底