3区-循证查房

1、 毒蛇咬伤护理查房 南京中医药大学 主讲人：马露露导 师：杜媛 查房目的：1.掌握蛇毒咬伤的急救措施2.掌握蛇毒咬伤护理的措施Company Logo内容临床表现中毒机制抢救原则护理评估治疗要点主要护理诊断/问题护理措施Company LogoCompany LogoCompany Logo临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌红

2、蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。Company LogoCompany Logo中毒机制 蛇毒咬伤中毒主要包括神经毒和血循毒神经毒素：毒素作用主要通过影响突触后膜上的乙酰胆碱受体或抑制突触前乙酰胆碱释放，从而阻断神经与神经、神经与肌肉间传导，导致横纹肌麻痹，最终因呼吸麻痹而死亡。Company Logo中毒机制血液毒素出血毒素 损害毛细血管，使血浆及白细胞渗出而致出血不止、肿胀溶血毒素 破坏红细胞产生溶血凝血毒素 与血液中的纤维蛋白元凝固，产生血栓心脏毒素 心肌损伤Company Logo抢救原则冲洗伤口扩创排毒局部封闭

3、局部降温伤肢休息局部用药早期包扎参考资料：院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇，徐芝娟，吴美娟 （ 浙江省绍兴县中心医院，浙江 绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江 绍兴； 浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴）Company Logo入室时情况：戴龙和，男，51岁生命体征T:36.7 P:100次/分 R:20 次/分 BP:126/93mmHg患肢有四个对称的“点”状牙印患肢伤口周围青紫患肢肿胀明显，范围为整个右足全身情况无明显全身症状生命体征平稳Company Logo主要抢救措施时间抢救措施08-2223:30右手背置留置针一根，抽血查常规、肾功能、心肌酶谱、肌钙

4、蛋白。NS250ml、地塞米松10mg静滴，季德胜蛇药20片口服。23:50血标本送检。08-2300:15抗蛇毒血清稀释液皮试，并告知相关注意事项。00:35皮试结果为阴性。（皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。）00:40季德胜蛇药外敷。 03:40离室 Company Logo判断是否有毒 知识拓展 Company Logo较一对较深齿痕细小成排的齿痕Company Logo毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人知识拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别Compan

5、y Logo毒蛇无毒蛇牙痕疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（）淋巴结肿大、触痛（）全身症状神经或血循毒或二者共存+ 知识拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别Company Logo护理评估1.临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌红蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒

6、：兼有神经毒和血循毒的表现。Company Logo护理评估2.辅助检查血常规血生化( 肝、肾功能、 凝血功能、 心肌酶等) 检 查免疫学检查Company Logo治疗要点1.现场急救(1)稳定患者情绪，避免奔跑,减缓毒素吸收(2)减少蛇毒吸收：在咬伤肢体近心端，距伤口5至10cm处，用止血带或就地取材加以缚扎(3)拔罐法排毒（中医特色）(4）注射器吸引法、烧灼法灭毒(5)转运患者，伤肢下垂Company Logo现场急救最好在绑扎后每隔分钟松解次，每次分钟，以免影响血液循环造成组织坏死 Company Logo院内抢救：扩创排毒（最常用） 可在牙痕之间做“一”字形或“十”字形切口深达皮下组

7、织，并用手从伤口四周向中心挤压，促使毒液排出，同时用1：5000高锰酸钾、生理盐水或肥皂水反复冲洗伤口。若伤及手和足，用尖刀或三棱针在患者的指间(八邪穴）和趾间（八风穴）处刺入2厘米挤压排毒Company Logo院内急救： 冲洗伤口：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医院用肥皂水或酒精清洗伤口周围，减少再吸收，再用1/5000高锰酸钾液或1/5000呋喃西林液反复冲洗,以洗掉伤口外表毒液，氧化和破坏蛇毒。Company Logo院内抢救局部封闭：“胰蛋白酶2000u+0.5%普鲁卡因10-20ml”在伤口周围作深达肌层的环形注射,可在12-24h后重复使用;有荨麻疹样反应,可用非那根25mg。C

8、ompany Logo院内抢救局部用药：可用1/5000呋喃西林或高锰酸钾湿敷；可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷；可用蛇药片调糊外敷伤口周围Company Logo中药治疗: 因抗蛇毒血清只能中和蛇毒、挽救生命, 对蛇伤所致的疼痛、肿胀、出血、呼吸麻痹、肾功能衰竭等并发症无效; 我们采用季德胜中药内服加外敷等疗法 季德胜蛇药 的主要成分为七叶一枝花、 蟾蜍、 蜈蚣、半边莲等。其中蜈蚣有解毒散结、通络止痛的作用；七叶一枝花、半边莲有消肿解毒、软坚散结之功；地锦草、蟾蜍皮有清热解毒之效；四药合用既可缓解热毒之标， 又可防治热毒内传之变。季德胜蛇药的组成及作用Company Logo将季德胜蛇药片

9、研磨成粉状，加食用白醋调成糊状， 均匀敷在肢体肿胀的部位，早、晚各次， 外敷至肿胀消退。中药外敷时避开蛇咬伤的伤口， 以防止伤口闭合， 不利于蛇毒引流。外敷范围大于肿胀处 ， 厚度 。季德胜蛇药的组成及作用Company Logo主要护理诊断/问题1.恐惧 与蛇毒咬伤后生命受到威胁有关2.疼痛 与毒蛇咬伤、组织破坏有关3.潜在并发症 感染、多脏器功能衰竭4.知识缺乏 缺乏蛇毒咬伤后的急救知识Company Logo护理措施伤肢护理：伤肢休息，不用跑，不用跳，要安静，要低调。病情观察用药护理：抗蛇毒血清饮食护理心理护理健康教育Company Logo伤肢护理Company Logo病情观察Com

10、pany Logo用药护理：抗蛇毒血清国际上公认的最有效的治疗蛇伤的药物。优点：直接中和体内的蛇毒缺点：存在对少数病人过敏药理作用：抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射动物后，动物产生的抗体经提纯而成，内含高价抗蛇毒抗体。 当被蛇咬后，蛇毒进入机体，对人而言，就是抗原。注射的抗毒血清中含有相应的抗体，它能中和相应的蛇毒，特异性结合形成复合物，使毒素失去活性，并由机体相应的吞噬细胞处理，从而使毒素失去对人的作用 。Company Logo用药护理：抗蛇毒血清1. 静脉滴注抗蛇毒血清,皮试阴性者, 稀释后缓慢静脉滴注, 观察 15 30 min , 无不良反应后在 2 h 内 用完全量。 2.危重型患者

11、因时间紧急不可能进行皮试时 , 静脉缓慢滴入抗蛇毒血清。 密切观察患者有无畏寒、发热、胸闷气急、腹部不适、皮疹等过敏症状。 有报道可将过敏试验、治疗、 脱敏三者同时进行 , 达到早给药早获疗效的目的。Company Logo用药护理：抗蛇毒血清1. 静脉滴注抗蛇毒血清,皮试阴性者, 稀释后缓慢静脉滴注, 观察 15 30 min , 无不良反应后在 2 h 内 用完全量。 2.危重型患者因时间紧急不可能进行皮试时 , 静脉缓慢滴入抗蛇毒血清。 密切观察患者有无畏寒、发热、胸闷气急、腹部不适、皮疹等过敏症状。 有报道可将过敏试验、治疗、 脱敏三者同时进行 , 达到早给药早获疗效的目的。Compa

12、ny Logo用药护理Company Logo过敏反应出现红肿、麻疹。发生在呼吸道可出现流涕、打喷嚏、哮喘、呼吸困难等；发生在消化道，则出现呕吐、腹泻、腹痛等。多在注射后30分钟内出现反应，表现为烦躁不安、鼻喉发痒、呕吐、呼吸困难、血压下降、出冷汗等。这类反应特点是发生快、消失也快。多数病人在数分钟内消失，逐渐恢复正常，少数病人会发生休克，甚至死亡。一旦发生过敏反应，立即注射抗过敏药物后,很快会恢复正常。 用药护理Company Logo血清病 是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合型。 抗原抗体复合物的分子量大多在数十万至上百万。聚合的超过百万的大分子复合物，巨噬细胞也清除不掉。这些特大的复

13、合物，便沉积于毛细血管基底膜或其间隙，可引起一系列的反应，即血清病反应。多数是反复或大剂量使用抗蛇毒血清引起。用药护理Company Logo使用抗蛇毒血清的注意事项1）皮试问题：按精制抗蛇毒血清的使用说明书是要在用前做皮试。2）若皮试阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法。3) 分段稀释静滴法。4）如皮试阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有过敏反应的意外情况，在征得病人同意并签名后，并在注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，吸氧等措施抢救下给予治疗。用药护理Company Logo护理措施 饮食护理：给予高热量、清淡、 富含营养食物, 可多食西瓜、绿豆汤等, 忌食辛辣、燥热、肥甘厚味之

14、品及鱼、虾、蟹等腥味食物。并发肾衰竭者, 给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食, 限制水钠摄入 心理护理：人文关怀，安慰患者，列举治疗成功范例，消除紧张、焦虑、恐惧情绪。 健康教育：野外活动注意安全，应随身携带蛇伤药，尽量穿高筒靴、戴手套，将裤腿、袖口扎紧，衣领扣紧。夜间走路带好照明工具，避开草丛、石缝、树丛等阴暗潮湿地Company Logo论文出处 1.对44例蛇咬伤患者进行急救与护理的体会 李文（泸州医学院附属医院小儿外科四川泸州646000） 当代医药论丛 Contemporary Medicine Forum 2014 年第 12 卷 第 1 期2.院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇，徐芝娟，吴美娟 （ 浙江省绍兴县中心医院，浙江 绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江 绍兴； 浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴）3.杨洪成 季德胜蛇药治疗蛇咬伤 27 例 实用中医药杂志， 2009，(2):76 收稿日期:2013 09 09 责任编校:汪新安4.张新 张显涛 季德胜蛇药联合五味消毒饮治疗蝮蛇咬伤 46 例 中医药临床杂志 2014 年 2 月第 26 卷第 3 期 Company Logo论文出处5.护士进修杂志 2011 年 5 月 第 26 卷第 9 期毒蛇咬伤程序化急救护理模式的应用 郭春玲 江敏 胡友珍6.海南医学 6200