糖化血红蛋白在临床的应用及意义的学习

1、糖化血红蛋白在临床的应用及意义的学习什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白的特点糖化血红蛋白的临床意义关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并发症内容什么是糖化血红蛋白因此测量糖化血红蛋白时需要溶血以释放血红蛋白及糖化血红蛋白HbA1c是葡萄糖与血红蛋白链氨基酸末端结合产生的一种特定的糖化血红蛋白。血糖是通过弥散方式进入细胞内的，无需胰岛素参与。HbA1c的结合生成是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右。HbA1c测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。 4 什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白的特点糖化血红蛋白的临床意义关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并发症内容糖化血红蛋白的特点与即时血糖无

2、关不要求空腹抽血反映测定前23个月的血糖平均水平。红细胞（RBC）在周围血中的寿命是90-120天，其中GHb的合成始终在进行，其糖化程度与环境中的葡萄糖浓度与持续时间呈正相关 是糖尿病长期控制的一项重要意义的指标什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白的特点糖化血红蛋白的临床意义关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并发症内容糖化血红蛋白的临床意义1. 在糖尿病的治疗中， HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。 2. 预示微、小血管并发症，估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。糖化血红蛋白的临床意义（1）长期以来，评价糖尿病患者长期控制水平一直是一个难题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。一次血糖

3、、 尿糖的测定，只能反映当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明较长时间病情的全貌。 而糖化血红蛋白随血糖变化而变化，可以反映出糖尿病患者前48周之内的血糖平均水平。 糖化血红蛋白的临床意义（2）指导对血糖的调整糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，可作为轻型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标。但不是诊断糖尿病的敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验，可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。 糖化血红蛋白在8.5时，要更好的控制空腹血糖水平。所以，糖化血红蛋白在78者要更多干预餐后血糖，减少低血糖反应；高于8者要兼顾空腹和餐后血糖；8说明以往的治疗方案不能很好的控制血糖，需要

4、从新调整治疗方案。糖化血红蛋白的临床意义（3）对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义 正常人的糖化血红蛋白是6.5%，如果在11.5%时，说明患者存在着持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。因此，临床经常以糖化血红蛋白作为监测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。 血糖与HbA1c的检测结果有机结合血糖显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高 - 需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化、试纸受潮、过期等）糖化血红蛋白一直很好（如6-7）,而最近不好（如8.2） - 这表明以往的

5、治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新调整方案。特殊情况：血糖检测值偏高，HbA1c正常 - 表明该糖尿病患者可能经常发生低血糖、或者高血糖；由于糖化血红蛋白是反应血糖的平均值，所以其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围内。糖化血红蛋白水平 Vs 平均血浆血糖水平 糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化大约为35mg/dL与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并发症，如肾病和失明37%降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关微小改善可明显减少并发症各国指南推荐HbA1C的控制目标ADA (美国)1HbA1C 7% IDF8HbA

6、1c 6.5% 全球合作组9 HbA1C 6.5%CDA (加拿大)4HbA1C 7% AACE (美国)2HbA1C 6.5% ALAD (拉美)5HbA1C 67%APPG (亚太)6HbA1C7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国血糖持久控制现状不佳HbA1C6.5%6.5% HbA1C 7.5%HbA1C 7.5%2003年对华北、华东、华西、东北共30

7、家具有专科糖尿病中心的医院2700名被调查者仅11.5%的患者HbA1C达标内容什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白的特点糖化血红蛋白的临床意义关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并发症关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病合并妊娠: 为在糖尿病诊断之后妊娠者妊娠糖尿病 （gestational diabetes mellitus）：在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病，可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者概念糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代谢正常临界糖代谢异常流行病学妊娠期糖尿病发病率差异大 90% 的病例是妊娠糖

8、尿病10% 在妊娠前已有糖尿病 (65%为2型)育龄期妇女的糖耐量受损比糖尿病更普遍孕母年龄，超重，产次和糖尿病家族史都是妊娠糖尿病(GDM)的影响因素GDM中国发病率采纳不同标准的中国GDM患病率妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社，2008年9月第一版：P38中国实用妇科与产科杂志2007，23：455NDDG标准：美国国家糖尿病数据组标准妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性2010年中国2型糖尿病防治指南GDM母儿近、远期并发症增加 后

9、代近期巨大儿、产伤、低血糖、 呼吸窘迫综合征(RDS)远期 肥胖 胰岛素抵抗 & 青少年糖尿病 1/3 后代17岁-IGT, type 2 DM 孕妇先兆子痫 剖宫产远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为 22% - 60%)不同时期血糖升高对胎儿影响致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常孕前/早孕中、晚孕远期内容什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白的特点糖化血红蛋白的临床意义关注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并发症微血管并发症大血管并发症糖尿病视 网膜病变糖尿病肾病糖尿病并发症心血管疾病糖尿病神 经病变外周血管疾病中风眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一糖尿病视网膜病变是糖尿病

10、患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障糖尿病眼部并发症的临床表现和危害中国糖尿病防治指南眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一糖尿病视网膜病变发生时间：初诊时： 20诊断10年后： 4050诊断20年后： 1型糖尿病： 100 2型糖尿病： 60许曼音.糖尿病学,2004,454.眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一关注黑暗中的世界糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿

11、病病程、血糖（含HbA1c）、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度： 每1-3个月注：NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy中国糖尿病防治指南糖尿病人需要定期眼科随访糖尿病视网膜病变的治疗制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划

12、采用严格的血糖（含HbA1c)、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的手术治疗光凝固治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术糖尿病患者的白内障手术糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物糖尿病眼科并发症有些需要进行手术处理中国糖尿病防治指南治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤糖尿病对手术的影响(1)糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年,病程长,血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染(全身,局部)糖尿病对手术效果的影响糖尿病对手术的影响(

13、2)微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病对手术效果的影响糖尿病对手术的影响(3)低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷糖尿病对手术效果的影响34 循证医学证实血糖超过正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可

14、能发生微血管病变，血糖高低只有危险程度不同，即高血糖的程度与并发症的危险性呈延缓性相关关系糖代谢紊乱是产生糖尿病视网膜病变的根本原因糖尿病性肾病 糖尿病性肾病，是糖尿病患者危害极为严重的一种疾病。病变可累及肾血管、肾小管和间质。常见的肾脏损害是糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性硬化症、肾盂肾炎、肾乳头坏死、尿蛋白等。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床上通称其为糖尿病性肾病。糖尿病性肾病是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因。有人统计，在中年糖尿病患者中， 糖尿病性肾病的发病率为20%，老年患者可达65%糖尿病性肾病 糖尿病性神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。它涵盖植物

15、神经系统，中枢神经系统，运动神经系统，周围神经系统等等。主要改变是炎性浸润、脱髓鞘和轴突丧失，与特发性CIDP很难鉴别。但最为常见的是细小纤维和粗大纤维同时受累的混合型病例。运动障碍如远端的无力、手与足的小肌肉萎缩，可出现多种疼痛表现，感觉异常等等。 糖尿病神经病变 糖尿病脑病糖尿病脑病指的是糖尿病引起的认知障碍和大脑的神经生理及结构的改变。主要是内皮细胞增生肥大，血管壁增厚、管腔变窄、透明变性，毛细血管数减少，严重者可发生小血管闭塞。脑部病变主要累及脑血管，易发生中风，尤其是脑梗塞，有些可发生脑萎缩和脑硬化。糖尿病脑病在许多方面反映了大脑加速老化的过程。38 糖尿病性心脏病 是指糖尿病患者并

16、发或伴发的心脏疾病，主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变及心脏植物神经病变。随着胰岛素的广泛使用，抗生素的不断更新，糖尿病急性并发症及感染的发生率与死亡率都迅速下降，其慢性并发症已日益成为威胁患者健康和生命的主要因素，死于糖尿病性心脏病的患者也日趋升高。我国首都医院19581977年统计，在死亡的糖尿病患者中，死于冠心病者占22.9%。 39 糖尿病足(脂端坏疽) 有广义狭义两种概念:广义的是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称。糖尿病肢端坏疽是糖尿病足（广义）发展的一个严重阶段。狭义糖尿病足仅仅由糖尿病引起的足部的异常变化，是糖尿病末梢血管病变的发展。糖尿病足是指糖尿病患者由于

17、足部神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。脂端坏疽糖尿病对牙周炎的影响调查显示：1、型糖尿病患者呈明显牙周炎高发趋势，是正常人的2.8倍，并且这种牙周炎的高发律与年龄、性别及口腔卫生状况无关。2、型糖尿病患者的病程越长其牙周炎发病危险越高，严重程度也会伴随糖尿病持续时间的长短而增加。另外：患重度牙周炎糖尿病患者的糖耐量及糖化血红蛋白明显增高。发病率高于正常人也重于正常人。“糖尿病性皮肤病，包括许多种疾病，可以分为三大类： 1、是糖尿病患者体内产生的异常中间代谢产物引起的皮肤病，如皮肤感染、皮肤瘙痒、皮肤黄瘤等。2、与糖尿病的慢性退行

18、性变有关，如糖尿病性皮病、红斑与坏死、糖尿病性皮肤大疱、硬化性水肿、糖尿病性神经疾病等，伴同血管疾病的真皮结缔组织受损和其他附属器受损。3、是伴发于糖尿病但与代谢障碍或退行性病无关的皮肤病，如糖尿病性类脂渐进性坏死、环状肉芽肿、白癜风等，这些疾病在患有糖尿病的人中更加常见，它们与糖尿病发病机制之间的关系至今仍然不完全清楚。 皮肤黄瘤 皮肤大疱糖尿病引起皮肤病42 急诊手术治疗与糖尿病安全性的保障 手术时机的选择：术前HbA1c 9%,或FPG 10.0 mmol/L, 或随机血糖 13.9 mmol/l者的非急诊手术应予推迟糖尿病病人易发生外科疾病。选择性手术者在术前经正规治疗，病情容易控制，而急诊手术病人因