CHD患儿的肠内营养管理

1、 CHD患儿肠内营养管理 病人的营养状态与预后有什么关系？ 营养是治疗的重要部分吗？ 您是否对每个病人的营养状态进行评估？如何进行评估？ 对营养不良或处于营养不良危险的病人，您是否进行积极的营养干预？有无规范化的营养支持？ 临床病人的几个问题CHD-SCMC术前营养状况2008年1月-12月，n=2784营养状况人数%重度营养不良1093.9中度营养不良45616.4轻度营养不良49317.7总计105838.0CHD营养不良影响因子心脏疾病类型（青紫/非青紫）能量代谢不平衡消耗增加摄入减少胃肠道功能不良肠道水肿，慢性缺氧产前因素CHD-SCMC具体方案术前：评估+干预围手术期（CICU）：P

2、N+EN术后：合理选择EN出院随访：饮食指导、随访、再评估 主要内容肠屏障功能及其影响因素EN适应证和禁忌证EN途径和方法EN制剂的选择EN并发症及其处理肠内营养（Enteral Nutrition, EN）广义：经胃肠道提供机体代谢和生长所需要的能量底物及其它各种营养素狭义：当病人不能耐受正常摄食时，经口服或管饲方式给胃肠道喂饲一些仅需化学性消化或不需消化即能被肠粘膜吸收的营养配方的一种营养方式肠粘膜屏障机械屏障完整肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜表面的粘液化学屏障肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等生物屏障指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障包括肠粘膜分泌

3、的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等 应激后肠结构与功能改变肠道低灌注绒毛缺氧免疫屏障功能肠运动+ 菌群失调氧供需失调组织缺氧酸中毒肠通透性 生物活性物质释放（酶、细胞因子、炎性介质、NO.)脂质过氧化细胞坏死、凋亡在应激病人，肠是中心器官之一小肠黏膜损伤的后果 水与钠的吸收显著降低 双糖酶，特别是乳糖酶活性降低 脂肪吸收差，导致乳糜泻黏膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏长期禁食后肠功能改变 长时间禁食肠道特需营养素缺乏分解代谢+负氮平衡肠屏障功能机体免疫机能感染易感性长期应用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响 肠道人体最大免疫器官危重症/手术后患儿的

4、营养学特点龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99危急症/手术后患儿高代谢状态根据患儿消化道功能情况提倡早期予肠内营养肠道应激反应肠道粘膜功能障碍细菌、内毒素入侵发生SIRS等，加重机体功能紊乱肠内营养 一 维护肠屏障功能完整性，减轻应激状态下肠粘膜萎缩、降低肠道通透性、改善粘膜的免疫功能营养支持的应用原则IF THE GUT WORKS， USE IT！当胃肠功能存在时，应首选采用肠内营养!ASPEN (美国肠内肠外营养学会)BAPEN (英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会)AGA

5、 (美国胃肠病学学会) EN禁忌症！消化道功能衰竭完全性肠梗阻活动性消化道出血坏死性小肠结肠炎急性坏死性重症胰腺炎严重腹腔内感染PN禁忌症！胃肠道功能正常，能获得足够营养者严重代谢紊乱者休克、严重水电解质紊乱未纠正者肝肾功能衰竭凝血功能紊乱（DIC）临终或不可逆昏迷者肠外营养能量热卡kcal/kg 早产儿 足月儿 大婴儿 儿童（岁） 1-7 7-12 12-18 60-8060-8055-7550-7045-6030-50 肠内营养途径概述口服管饲补充食品经 胃经十二指肠经空肠鼻 胃 管*咽 造 口食管造口胃造口*鼻十二指肠管*经胃造口置管*鼻空肠管*经胃造口置管*外科空肠造口经皮内镜胃造口(

6、PEG)*外科胃穿刺造口经皮内镜空肠造口(PEJ)外科空肠穿刺造口*口服流质透视下胃穿刺造口(RIG)E N肠内营养途径：EN给予方式方式奶瓶吸吮、口饮定时推注(Bolus Feeding)连续滴注(Intermittent / Continuous Feeding)肠功能障碍营养治疗特殊膳食高MCT减少乳糜形成特殊肠内营养配方高能、高MCT、短肽、平衡制剂静脉营养提供能量、LCT、氨基酸肠康复谷氨酰胺+生长激素对症处理补充白蛋白 肠内营养素及功能特性短肽/氨基酸混合制剂 逐渐取代纯氨基酸制剂谷氨酰胺 ：维持肠粘膜完整和功能 中链脂肪酸（MCT）：比长链脂肪酸（LCT）更易吸收低聚糖：促进益生

7、菌生长，产生SCFA中链甘油三酯更易吸收 感染和创伤等危重病人 肺功能障碍病人 肝功能不全病人谷氨酰胺维持肠粘膜结构完整氮源运载工具肠道主要的营养来源促进肠道吸收功能体内最丰富的氨基酸增强肠道免疫功能 糖类在大多数腹部手术,胃肠道疾病及营养不良时, 患者会伴有乳糖不耐受，应限制乳糖入量, 选择: 无乳糖制剂 渗透压等渗：550mOsm/kgH2O婴儿适宜渗透压：150380mOsm/kgH2O婴儿最高耐受渗透压：460mOsm/kgH2OEN配方选择的主要指标氮源种类整蛋白：多聚膳 水解蛋白：低聚膳短肽/氨基酸：半要素膳/要素膳脂肪含量及来源：MCT、LCT热卡密度：1、1.5、2 kcal/

8、ml蛋白质含量：20% 总热卡应用途经：Tube/Oral vs Tube only费用肠内营养配方选择 -新生儿和婴儿期母乳喂养是最好的肠内营养制剂其次是母乳化的婴儿配方乳配方中营养成分越接近母乳越好好的配方应包括对小儿有重要作用的特殊营养，如牛磺酸、肉毒碱、核苷酸、双歧因子、低聚果糖、脑苷脂类、乳铁蛋白特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方乳短肽或氨基酸配方乳代谢病专用配方肠内营养配方选择 -幼儿和儿童期现国内市场生已有肠内营养专用配方 完整制剂（整蛋白）小佳膳(Nutren Junior) 小安素（Pediasure）要素和半要素制剂（游离氨基酸和短肽类）小百肽（Pept

9、amen Junior)蔼儿舒（ALFARE）纽康特（Neocate）纽太特（Pepti-Junior）管饲喂养剂量及添加速度起始阶段过渡阶段最终目标/速率早产儿 1 2 ml/kghr1020 ml/kgd120170 ml/kgd0-12月 1 2 ml/kghr1020 ml/kgd140160 ml/kgd 1-6岁 10 ml/hr 3060 ml/hr 80120 ml/hr7岁 25 ml/hr5080 ml/hr 100150 ml/hr肠内营养的并发症极其处理胃肠道：胃肠道不耐受性机械性：与导管相关的并发症感染性：与EN相关的肺部感染代谢性并发症：较肠外营养少胃肠道并发症及其

10、处理恶心、呕吐和腹胀占20%EN病人，增加吸入风险胃排空延迟、气味难闻、脂肪含量高、渗透压过高或输注速度过快等原因清醒病人的危险信号包括腹部不适和腹胀怀疑胃排空延迟，需减少镇静剂使用，改用低脂配方或降低营养液的浓度、减慢输注速率胃肠道并发症及其处理引起腹泻相关因素2%63%3次/天水样便制剂不耐受(乳糖脂肪渗透压)肠道菌群紊乱速度快温度低低蛋白血症营养液污染处理步骤 大便培养回顾病人用药情况调整输注速度腹泻持续，禁食24小时疑肠功能受损，选用要素或半要素配方，或添加特殊营养素上述方法不能解决，腹泻持续，则可考虑联合PN 机械性并发症及其处理粘膜压迫性坏死、溃疡和脓肿形成选择细软的喂养管预防长期

11、管饲喂养经皮胃造瘘术（PEG）去除压迫原因喂养管的错位和移位可引起吸入、腹泻或腹膜炎在皮肤位置作好标记pH值的测定需要时X线检查喂养管位置的确定置管时监测抽出液pH，有助于判断其导管顶端位置pH45提示达到空肠上段X线摄片感染性并发症及其处理 吸入性肺炎 危险因素意识障碍、恶心反射减弱、咽部神经受损、食管括约肌无力、食道返流、胃排空延迟、喂养管移位、仰卧体位等处理立刻停输，并抽尽胃内容物鼓励或刺激病人咳嗽吸出气道内残留，必要时气管镜帮助下清除适当合理正规应用抗生素预防30半卧位Q4h检测胃潴留情况:如胃潴留量50，应减慢滴速或暂停必要时联合应用促胃肠动力药同时检查喂养管位置和刻度高危患儿优先考

12、虑空肠喂养感染性并发症及其处理微生物污染和感染不恰当应用家庭自制匀浆较商品肠内营养制剂含有明显多的细菌稀释、添加、调味、分装和用于冲洗和灌药的附加管道 等都会增加污染的危险性 合适的配方选择和减少操作步骤可降低污染的危险严格按照卫生操作顺序无菌的密闭系统可防止污染 代谢性并发症及其处理 同肠外营养，轻于肠外营养 也需严密关注患者的代谢和水电解质平衡高血糖高血脂水负荷过度、脱水钠、钾、钙、磷、镁等各脏器功能监测 AL110Pre-NAN特别能恩Nutren Jr佳膳儿童Peptamen Jr小百肽ALFARE蔼儿舒肠内营养制剂/ 全营养配方荷兰/瑞士 进口EN配方（1）EN配方（2）纽康特：完全

13、水解氨基酸配方(71kcal/100ml, 360mosm/kgH2O)纽太特：短肽+MCT配方 (66kcal/100ml, 190mosm/kgH2O)小安素：全营养素具体改进乳糜胸：预防:蔼尔舒/小百肽治疗:禁食+PN+再手术恢复期:蔼尔舒/小百肽/低脂饮食围手术期营养不良：早产儿奶 (1岁)围手术期胃肠道应激反应:蔼尔舒/纽太特/小百肽小百肽（雀巢）：是纯短肽营养配方，适用于1-10岁胃肠功能有改变的儿童，可作为完全营养管饲，也可用于口服营养补充，以纠正或防止营养不良。 产品特点：* 蛋白质预先经过水解不需消化。与整蛋白和氨基酸制剂相比，更容易吸收，利用率高。* 中链脂肪酸不需要胆汁和

14、胰酶的参与即可被吸收，迅速利用。* 乳清蛋白可促进胃排空，可减少食道返流，进而减少吸入性肺炎的发生率。* 耐受性佳，口感好，不需加入调味剂。* 低渗透压，避免高渗性腹泻。* 钙：磷比例为1.5：1，有利于骨骼发育成长。小安素（雅培）：全营养素，1岁以上儿童营养补充。 1、雅培全新金装小安素儿童全营养配方粉能够支持儿童健康成长。它含有高蛋白及高热量，比一般婴幼儿配方多50% 2、雅培全新金装小安素特别添加智选合生原系统。临床试验证明，长期饮用含智选合生原系统的雅培全新金装小安素可以减少轻度体重不达标儿童的患病天数。 3、30余种营养素、含优质蛋白、多种维生素及矿物质提供均衡营养。 4、含MCT（

15、中链甘油三酯）特有珍贵MCT即中链甘油三酯，是一种不需要胆汁参与就能直接吸收的脂肪 5、不含糖配方，适用于牛乳不耐受的儿童饮用。6、乳酸杆菌、左旋肉碱、双歧杆菌 儿童佳膳（雀巢）是一款等卡热值的无乳糖产品，中链脂肪酸含量较高，对慢性胰腺炎易脂肪泻来说，中链脂肪酸吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统，刺激较小。完整均衡配方：促进细胞组织生长所需的各种营养素，有助孩子健康成长。独有优质蛋白质配方：50乳清蛋白及50酪蛋白：提供身体消化及利用蛋白质的能力，增强身体抵抗力。含丰富且比例适当的亚油酸于亚麻酸（占总热量6，亚油酸：亚麻酸=5：1）中链脂肪酸（MCT）占25：礼服和美国心脏学会（AHA）建议，增

16、强消化及吸收能力。含丰富钙质：有助于牙齿及骨骼发展含丰富维生素及矿物质，特别添加牛黄酸及胆碱营养素：促进儿童脑部发育，有助增强智力和记忆力，不含乳糖：适合对乳糖敏感的小朋友，预防乳糖不耐症引起的腹泻。不含麸质：适合对麸质敏感的小朋友。渗透压低：减少渗透性腹泻蔼儿舒(雀巢)营养配方粉：适用3岁以下婴幼儿 100%完全水解蛋白配方不含乳糖和蔗糖避免乳糖不耐受 适用于因食物不耐受导致的严重腹泻、营养不良、牛奶蛋白或大豆蛋白过敏(适用于2岁以下婴幼儿) 1。短肽、低致敏配方2。新的肽水解技术，口味好3。添加必须脂肪酸，DHA和中链脂肪酸 4。不含乳糖和不添加蔗糖 良好的蛋白质吸收、良好的脂肪吸收、良好

17、的耐受性100%完全水解蛋白配方，特有DHA和GLA，不含乳糖和蔗糖，避免乳糖不耐受。因食物过敏(不耐受)导致的严重腹泻、营养不良牛奶蛋白或大豆蛋白过敏患儿的理想治疗方案。 纽康特:用于对牛奶和多种食物蛋白过敏不耐受的1岁以内的婴儿的饮食调理, “要素”是指所有的营养素均已其最小的分子结构，非常容易被吸收. “无敏性”是指其所含成分不会引起任何过敏的可能性. 纽太特是以深度水解乳清蛋白即短链多肽为蛋白质来源,营养素完全的特殊配方营养粉。用于牛奶和多种食物蛋白过敏的婴幼儿,也可用于吸收不良,慢性腹泻和手术治疗前后的营养补充。 乳清蛋白首先，在各种蛋白质中，乳清蛋白的营养价值是最高的。它含有人体必需的8种氨基酸，且配比合理，接近人体的需求比例，是人