临床合理使用抗生素细菌耐药现状和对策

1、关于临床合理使用抗生素细菌耐药现状与对策第一张，PPT共一百页，创作于2022年6月内容细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制合理用药、减少耐药的策略：管理策略； 技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况：流行病学资料；2007年ATS指南；第二张，PPT共一百页，创作于2022年6月 不合理使用抗菌药物的危害 1 . 细菌产生耐药性 2 . 菌群失调，导致二重感染 3 . 药不对症，感染加重恶化 4 . 引起药源性不良反应,轻者感到不适, 重者 致残、死亡 5 . 浪费药物资源,增加医疗费用负担 第三张，PPT共一百页，创作于2022年6月 细菌为什么会对抗药药物产生耐药性 细菌产生抗生物质

2、 人类提取这种抗生 物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用 细菌自我保护自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌第四张，PPT共一百页，创作于2022年6月第五张，PPT共一百页，创作于2022年6月 全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE 青霉素耐药肺炎

3、链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 第六张，PPT共一百页，创作于2022年6月 细菌耐药机制1 细菌产生灭活酶灭活抗生素2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生 素进入菌体3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗 生素泵出菌体外4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低 的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生 素结合第七张，PPT共一百页，创作于2022年6月图1 细菌4种耐药机制示意图第八张，PPT共一百页，创作于2022年6月内容细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制合理用药、减少耐药的策略：管理策略；技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况：流行病学资料；2007年ATS指南

4、；第九张，PPT共一百页，创作于2022年6月 抗菌药物合理使用的策略（一）抗菌药物合理使用的管理策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略第十张，PPT共一百页，创作于2022年6月抗菌药物合理使用的管理策略 1 抗菌药物应明确规定为处方药物 2 加强细菌耐药性监测研究 3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设 4 加强医师定期的知识更新再教育 5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育 6 加强对药品市场营销的管理第十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月抗菌药物合理使用的技术策略 1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略 2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略 （1）

5、浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证 （2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略第十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略 各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率 很大差别： 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以 上，明显高于欧、美各国。 泌尿系感染用药策略 如: 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 （R%）。 肺类链球菌感染用药策第十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月2 根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（

6、1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,药代动力学 PD=Pharmacodynamics,药效动力学 AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血峯浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数)第十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月（2）时间依赖性抗菌药物： 包括-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。 评价时间依赖性

7、抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为： TimeMIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果） TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果） TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率. 第十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月第十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月5 抗菌药物的联合用药策略 合理联合 不合理联合 提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药 减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或 或减轻不良反应 加重

8、不良反应程度第十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月 抗菌药物联合用药的模式1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂： -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂 磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2 有协同作用的二药联合： 如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷 类某个品种3 有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强 菌作用，减少耐药性 抗结核四联化疗，三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假 单胞菌感染第十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中 某种致病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌

9、与真菌混合感染5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可 能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌第十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月 常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗 1 分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和 临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表1） 2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物 细菌性局部感染 菌血症 脓毒病 感染中毒休克 3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物(sepsis)第二十张，PPT共一百页，创作于2022年6月各种致病菌抗菌药物选择举例感

10、染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 （MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症）金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性（MRSA） 万古霉素 球菌 抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平, 呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星肺炎链球菌（PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类肺炎链球菌（PISP） 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者用头孢 阿莫西林/克拉维酸 噻肟或头孢曲松 头孢呋辛 注射剂

11、肺炎链球菌（PRSP） 头孢噻肟 头孢呋辛, 阿莫西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢妥仑匹酯, 头孢噻肟或 头孢曲松, 新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁第二十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月各种致病菌抗菌药物选择举例 2感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药革兰阴性球菌 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 联合氯霉素 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯),大观霉 素新氟喹诺酮类革兰阴性杆菌（肠杆菌科） 大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素 （全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林/克拉维酸 四代头孢菌素

12、（头孢吡肟） 哌拉西林/他佐巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 碳青霉素类（重症）肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南,亚胺培南/西司 杆菌,产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类 他丁 氨基糖苷类,氟喹诺酮类第二十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物革兰阴性非发酵杆菌 铜绿假单胞菌 （1）头孢他啶单独或 （1）环丙沙星，阿洛西林，美洛 联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基 联合氨基糖苷类 糖苷类 （2）碳青霉烯类 （2）替卡西林/克拉维酸 （3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （3）氨曲南/环丙沙星或氨基

13、糖苷类 （4）头孢哌酮 / 舒巴坦 （5）头孢吡肟（四代） 非典型致病菌肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体 克拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星） 新大环内酯类（罗红霉素） 多西环素军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑螺旋菌科幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类 第二十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续2） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物革兰阳性杆菌（需氧）炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星

14、， 环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）革兰阳性杆菌（厌氧） 艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素 头霉素类（头孢西丁， 头孢替坦） 结核分枝杆菌 四联化疗： 抗结核基本药： 异烟肼/利副平/乙胺 异烟肼，利副平，链霉素 丁酮 /吡嗪酰胺 对氨基水杨酸, 乙胺丁醇 二联化疗： 吡嗪酰胺，利福喷汀 异烟肼/利副平 丙硫异烟肼 三联化疗： 二联化疗为基础可联合吡嗪 异烟肼/利副平/吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可 酰胺 组成三联化疗第二十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月 合理的预防应用抗生素 抗生素预防应用存在的问题1 伤风感冒：发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2

15、慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律给予抗菌药物7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物第二十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月 预防应用抗生素应注意的原则1 伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素2 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至 危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的 措施3 原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预 防应用4 非污

16、染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素5 需实施围术期预防应用抗生素的外科，妇科手术应遵照 围术期预防使用抗生素的方法进行, 不应随意增加给药 次数与天数6 选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只 用一种药物，不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应 用7 不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后的 无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施第二十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月内 容细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制合理用药、减少耐药的策略：管理策略； 技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况：流行病学资料；2007年ATS指南；第二十七张，PPT共一百页

17、，创作于2022年6月CAP第二十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP病原学CAP病原学分布及构成CAP病原菌耐药情况CAP病原学特点总结第二十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月国外CAP常见病原051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它第三十张，PPT共一百页，创作于2022年6月欧洲CAP病原体综述病原体社区住院ICU研究项目数 n92313肺炎链球菌19,325,921,7流感嗜血杆菌3,34,05,1军团菌属1,94,97,9金黄色葡萄球菌0,21,47,6革兰阴性杆菌

18、0,42,77,5肺炎支原体11,17,52衣原体属1,51,91,3病毒11,710,95,1病原不明49,843,841,5Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27第三十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查264株CAP分离菌株分布（2005年2月最新报告） 其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株 第三十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月264株CAP分离菌株分布构成比第三十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP的致病原一般包括肺炎链球菌、

19、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄菌及呼吸道病毒等 其组成随国家、地区和时间不同而存在明显差异 第三十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月我国CAP病原谱已经发生变化导致 社会人口老龄化 免疫损害宿主增加 病原体演变 检测手段改进 非典型病原体检出率 增加第三十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月非典型病原体检出率增加门诊肺炎支原体血清学检测阳性率1337肺炎衣原体17军团菌0.313.0住院较门诊更常见，可高达4060常与细菌性病原体构成混合感染1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113第三十六张，PPT共一百页，创

20、作于2022年6月我国CAP流调情况何礼贤等2003年11月 2005年3月, 595例, 22 个城市， 33 家医院刘又宁，陈民钧等2003年12月-2004年11月，665例* ，7个城市，12个中心* 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算第三十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月3.He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data我国CAP流调何礼贤等第三十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8

21、我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（一）第三十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8细菌合并非典型病原体最常见10.2%我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（二）第四十张，PPT共一百页，创作于2022年6月我国CAP流调小结非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，已成为首位致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体感染为最常见第四十一张，PPT共一百

22、页，创作于2022年6月全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布5、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.6、song AAC 2004美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙30.1%加拿大8.6%日本30.9%中国23.4%*Penicillin resistant (MIC 2 mg/L).法国38.7%肺炎链球菌耐药性增加已成为全球性的趋势 第四十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月PRSP的发生率在不同国家甚至在同一国家的不同地区均有明显差异美国2O世纪8O年代PRSP不到5，均为低水平耐药，90年代初， PRSP迅速上升到17%，

23、目前已经超过30%43日本1997年肺炎链球菌青霉素不敏感率（PNSP）(包括青霉素中介PISP和PRSP)为30.9%，1998年上升到40.6%7.Thomsberry C, et al. J Antimicrob Chemother.1999;44：749-7598.Sahm DF，et a1Antimicrob Agents Chemother.2001;45: 1037-1042第四十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势9.王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，

24、155-160第四十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月我国肺炎链球菌耐药现状青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为41.1%，PRSP和PISP各占20.05%杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为55%，其中16.6%为PRSP,38.4%为PISP2005中国细菌耐药监测研究组（CHINET）细菌耐药性监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61 10.黄卫青, 等.中国感染与化疗杂志. 2006;(6)1:42-44. 11.朱芹, 等. 中华传染病杂志. 2005;(23)1:28-31.12. 中华结核和呼吸杂志.2006；29(10):651-655.

25、 第四十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月2005.9-2006.8我国9家医院 417株肺链对青霉素的耐药性13.王辉, 等. 待发表资料第四十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月与-内酰胺类的交叉耐药抗菌素 PSSP（N=213） PISP（N=96） PRSP(N=102)R%R% R%青霉素00 100阿莫西林/克拉维酸 00 6.9*头孢克罗 14.681.4 88.2头孢丙烯1.477.3 88头孢曲松 05.2 23.5阿奇霉素86.391.8 99左氧氟沙星02.1 0莫西沙星00 0PSSP:青霉素敏感肺炎链球菌; PISP:青霉素中介肺炎链球菌; PRSP：青

26、霉素耐药肺炎链球菌13.王辉, 等. 未发表资料第四十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月美国37.9%墨西哥27.5%德国16.2%西班牙35.3%加拿大14.0%法国53.9%日本77.2%中国73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).5、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.6、song AAC 2004第四十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至8

27、3.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类。14.王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 . 4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.第四十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP致病菌的耐药情况肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达6080%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对

28、青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)。第五十张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP致病菌的耐药情况流感嗜血杆菌耐药情况1973年美国首先发现流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药株。目前西方国家耐药率4550%。我国目前总体尚不高，但部分大城市可达20%左右。耐药机制主要是产TEM-1型和ROB-1型-内酰胺酶，广谱青霉素联合酶抑制剂、SMZ-TMP、阿齐霉素、克拉霉素、II-III代头孢菌素、奎诺酮类仍然敏感。日本发现-内酰胺酶阴

29、性耐氨苄西林株(BLANAR)，其机制为青霉素结合蛋白靶位改变或膜通透性降低，治疗选择应参考药敏试验结果。第五十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP致病菌的耐药情况卡他莫拉菌耐药情况本菌产-内酰胺酶菌株达90100%，主要对青霉素耐药，对含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和其他抗生素仍然敏感。第五十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月总结我国CAP流调中非典型病原体和肺炎链球菌是常见病原菌，混合感染常见非典型病原体占据重要地位，成为首位致病原我国肺炎链球菌对青霉素和内酰胺类耐药性呈逐年增加的趋势，大环内酯类已呈高水平耐药，对以肺链感染为主的CAP不宜单独使用大环内酯类新喹诺酮（如莫

30、西沙星）对呼吸道病原菌保持着优秀的抗菌活性，已成为呼吸道感染的一线用药第五十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP病原特点包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等病原微生物。最常见的是细菌性肺炎，其中以肺炎链球菌最多。肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加尤其以肺炎支原体为多，在成人CAP患者中占2%30%肺炎衣原体约占6%22%嗜肺军团菌属在欧洲、北美洲的各国研究显示其发病率在2%15%第五十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP病原特点多重感染也越来越受到重视。混合感染率可升高到15%38%左右。其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见。尤其是肺炎链球菌合

31、并肺炎衣原体感染。老年人CAP中病原体比例有所不同。老年CAP中G杆菌感染较多见，非典型病原体比例低。美国El-Solh调查了2家教学医院年龄75岁的严重的CAP患者：肺炎链球菌（14），革兰阴性杆菌（14），嗜肺军团菌（9），流感嗜血杆菌（7），金黄色葡萄球菌（7） 。第五十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月CAP病原特点铜绿假单胞菌多见于有结构性肺病和/或免疫受损患者的CAP 肺炎链球菌耐药：PRSP:7%80% 大环内酯：0.5%82 氟喹诺酮： 2%15第五十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月HAP(including early-HAP and VAP)第五十七张，P

32、PT共一百页，创作于2022年6月HAP概念的产生VAPLower Respiratory Tract InfectionsCAPHAPnon-VAP1990年以前1992年2002年第五十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月Early-onset HAP 入院后48 h并5天内发生的HAPMiddle-onset HAP 入院后 5并10天内发生的HAPLate-onset HAP 入院后 10天发生的HAPHAP分期Early-onset HAP 入院后48 h并5天内发生的HAPLate-onset HAP 入院后 5天发生的HAPEarly-onset HAP 入院后48 h并7

33、天内发生的HAPLate-onset HAP 入院后 7天发生的HAP第五十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月相关概念Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4872小时后发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同。Early onset VAP (50%高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Infect Dis Clin N Am 2004;18:939-962第六十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月HAP发病机制

34、致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入(microaspiration) 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等第六十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月Early- and Late-HAP 分布 111 patients. CHEST. 2006;130:787-793第六十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月HAP daysHAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌1 3 5

35、 10 15 20HAP发生时间与病原构成第六十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月我国HAP发生时间对细菌构成比的影响胡必杰,等.中华结核和呼吸杂志 2005，28，112第六十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月早发性、迟发性HAP区别Early-onset HAPHAP 5 天通常预后较好，多由非MDR菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。病原菌通常多为内源性CAP致病菌.Late-onset HAPHAP 5 天通常预后较差，多由MDR菌所引起：包括GNB(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌

36、、耐药肠杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌，以及GPC (20-30%)，部分为MRSA。病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌第六十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月早发性HAP与CAP区别Early-onset HAP入院后 48 h，除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP(即使入院时间48h)病原主要由细菌构成 细菌多为内源性CAP致病菌,GNB比例较CAP 增多 CAP社区及入院后48 h，除外在出院后平均潜伏期内发病的HAP由不典型病原和细菌构成细菌谱中GPC为主, GNB比例较Early-onset HAP低第六十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月69Early-onset

37、 HAP诊断 肺炎诊断标准 入院后48 h并65岁过去的3个月中使用-内酰胺类药物酗酒免疫功能受抑制多种合并症: DM, CRI, CHF, CAD, 肿瘤,慢性肝病儿童暴露于日间护理机构第七十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验Enteric gram negatives居住于护理之家存在心肺基础疾病多种合并症近期抗生素使用史第七十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验Pseudomonas aeruginosa结构性肺病 (支扩)糖皮质激素治疗 (强的松10mg/day)上个月广谱抗生素使用 7天营养

38、不良第七十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月感染特殊病原的危险因素 来自HAP的经验multi-drug-resistant既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388第七十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月（一）可修正的危险因素插管和机械通气优选非创伤

39、性正压通气（NPPV）避免再次插管优选经口插管保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第七十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月吸入、体位以及营养半卧位 (30-45)优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素第七十

40、六张，PPT共一百页，创作于2022年6月怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(5 days)HAP或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第七十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月怀疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检查48 -72 小时临床改善 降阶梯治疗，如果可能. 治疗7- 8天和再评估寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WB

41、C,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案, 寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略第七十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月初始治疗强调经验治疗。初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱。对患者病情严重程度进行有效的评

42、估以确定治疗方案。Early-onset HAP治疗原则 来自HAP经验Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S第七十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感） 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松 或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南第八十张，PPT共一百

43、页，创作于2022年6月第八十一张，PPT共一百页，创作于2022年6月VAP的流行病学Second leading type of nosocomial infection60% of all fatal nosocomial infections are VAPHas a 33-50% attributed mortalityProlongs ICU length of stay (LOS) by 4-6 daysProlongs hospital LOS by 4-10 days第八十二张，PPT共一百页，创作于2022年6月VAP累积发病率Ruiz-santana报道： 3d 8.5%

44、 7d 21.2% 14d 32.4% 14d 45.6%Langer等研究表明：最初810d VAP发病率相对恒定，以后则每天上升，30d发病率60% （ Fishimas Pul Dise ， 1998;9.19）第八十三张，PPT共一百页，创作于2022年6月VAP发病机制第八十四张，PPT共一百页，创作于2022年6月The Mechanically Ventilated Patientmod. Francoli. CMI 1997; 3(1)environmentother patientsnursing stuffendogenous floradistant focusof in

45、fectionbloodcatheter, tubeoropharyngealfloramicroaspirationlower respiratory tractpneumoniaenteralnutrition stomach, bowelairdirectcontact第八十五张，PPT共一百页，创作于2022年6月VAP病原体394 Quantitative BronchoscopiesPathogen*早发晚发合计N=39(%)N=137(%)N=176(%)不动杆菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血杆菌10(26)20(15)30(17)

46、MSSA8(21)21(15)29(17)假单胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎链球菌8(21)1(1)9(5)* Based on quantitative culture BAL10,000CFU/ml美国Harborivaw第八十六张，PPT共一百页，创作于2022年6月第八十七张，PPT共一百页，创作于2022年6月有效率（%）ITT人群: 95%CI（-9.7-14.9）PP人群: 95%CI（-9.8-16.0）治疗后7-10天的临床有效率HAP研究拜复乐临床有效率高于头孢曲松本研究为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mg IV/QD QD或头孢曲松2g IV QD后改为头孢呋辛500mg IV BID，疗程为7-14天第八十八张，PPT共一百页，创作于2022年6月氟喹喏酮的作用机理拓扑异构酶 IV(parC, parE)拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB)氟喹喏酮干扰细菌细胞的DNA复制而呈现杀菌作用第八十九张，PPT共一百页，创作于2022年6月“莫西沙星被证实可以同时作用于DNA拓扑异构酶