妇产科诊疗规范指南规范

1、宫颈炎症诊疗一、急性子宫颈炎【概述】宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可引起宫颈阴道部炎症此部分内容见相关阴道炎症。临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致也可由葡萄球菌、链球菌、肠球菌所引起。前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎其临床特点是子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。【诊断要点】1临床表现常有不良性接触史。(2)阴道分泌物增多血、性交后出血等症状。(4)有下泌尿道症状(1

2、)病史有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎可呈黏液脓性或血性分泌物也可出现经间期出(3)外阴瘙痒及灼热感伴有腰酸及下腹坠痛。如尿急、尿频、尿痛。(5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻有脓性分泌物从宫颈管流出。若为淋病奈瑟菌感染因尿道旁腺、前庭大腺受累可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。2辅助检查擦去宫颈表面分泌物后用小棉拭子插入宫颈管内取出肉眼看到白色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞光镜下平均每个视野有10个以上多形核白细胞。有条件者做细菌培养及药物敏感试验。对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测常用的检

3、测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外还有分泌物培养及酶联免疫吸附试验等详见性传播疾病。【治疗方案及原则】治疗原则针对病原体选择抗生素治疗。单纯急性淋菌性宫颈炎常用的药物有第三代头抱菌素、唾诺酮类及大观霉素目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染因此若为淋菌性宫颈炎治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外同时应用抗衣原体感染的药物。衣原体感染常用的药物有四环素类、红霉素类及唯诺酮类。【注意事项】急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。禁性生活。二、慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎常因急性宫颈炎治疗不彻底病原体隐藏于宫颈黏膜形成慢性炎症多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后部分患者无急性宫颈炎

4、病史直接表现为慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3型单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳突型糜烂根据糜烂面积的大小将宫颈糜烂分为3度即轻度、中度及重度。【诊断要点】病史曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。临床表现阴道分泌物增多分泌物可呈乳白色黏液状有时呈淡黄色脓性可伴有性交后出血。腰、舐部疼痛下腹坠痛、痛经在月经期、排便或性交后症状可加重。妇科检查宫颈可见糜烂、息肉、宫颈腺囊肿、肥大宫颈管口有脓性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂相鉴别。3辅助检查对有性传播疾病的高危妇女应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关

5、检查。宫颈刮片、宫颈管吸片用于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌的鉴别必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。【治疗方案及原则】治疗原则以局部治疗为主根据不同的病理类型采用不同的治疗方法。宫颈糜烂物理治疗物理治疗是最常用的有效治疗方法。多用于糜烂面积较大和炎症浸润较深的病例常用的物理疗法有激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗及电烙等。物理治疗的注意事项1)治疗前应常规做官颈刮片行细胞学检查。2)有急性生殖器炎症列为禁忌。3)物理治疗的时间应选择在月经干净后37日内进行。4)物理治疗后均有阴道分泌物增多甚至有大量水样排液术后12周脱痂时可有出血。5)创面未愈合期间48周禁盆浴、性交和阴道

6、冲洗。6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。复查时观察创面愈合情况同时应注意有无宫颈管狭窄。7)在物理治疗后的脱痂期间如阴道流血多需抗感染止血若见宫颈上有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。药物治疗局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许多验方、配方临床应用有一定疗效。手术治疗对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者可考虑做宫颈锥形切除术由于传统的宫颈锥形切除术出血多现已少用。现多用高频电波刀(Leep刀)手术。宫颈息肉行息肉摘除术。宫颈管黏膜炎该处炎症局部用药疗效差需

7、行全身治疗。有条件者根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果采用相应的抗感染药物。宫颈腺囊肿对小的宫颈腺囊肿无任何临床症状可不予处理若囊肿大或合并感染可用微波治疗或采用激光照射。盆腔炎诊疗一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起少数是由邻近脏器炎症如阑尾炎蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。【临床表现】腹痛一般为下腹痛弥漫性腹膜炎为全腹痛。发热严重者出现高热伴畏寒、寒战、头痛

8、、食欲不振。阴道分泌物增多脓性或脓血性白带月经期患者出现经量增多、经期延长。消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。全身检查急性病容体温高心率快腹胀下腹部肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音减弱或消失。妇科检查阴道可有充血宫颈举痛宫颈口可有脓性分泌物流出子宫稍大有压痛一侧或两侧附件增厚压痛明显扪及包块宫舐韧带增粗、触痛若有脓肿形成且位置较低时可扪及穹隆有肿块且有波动感。【诊断要点】病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。临床表现发热下腹痛白带增多膀胱和直肠刺激症状腹膜刺激征阳性宫颈举痛宫颈口

9、可有脓性分泌物流出子宫稍大有压痛附件增厚压痛明显可扪及包块。辅助检查白细胞及中性粒细胞升高血沉增快C反应蛋白增高血液培养宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片免疫荧光检测病原体培养及药物敏感试验等若涂片找到淋球菌则可确诊后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物取分泌物做病原体培养和药敏最准确。诊断标准需同时具备三项必备条件即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性包括体温38C血WBC10X109L宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性后穹隆穿刺抽出脓液双合诊或B超发

10、现盆腔脓肿或炎性包块。鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。【治疗方案及原则】根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好症状轻有随访条件可在门诊治疗若患者一般情况差病情重诊断不清或门诊疗效不佳或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿均应住院治疗。一般治疗卧床休息半卧位使脓液积聚于子宫直肠陷凹。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食补充水分纠正水、电解质紊乱必要时少量输血。高热采用物理降温腹胀需行胃肠减压。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克。抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因

11、此往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染故常需联合应用抗菌药覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗23日后如疗效肯定即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重可根据药敏改用相应的抗感染药物。病情较轻、能耐受口服者可选择氧氟沙星400mg每日2次同时加服甲硝吵400rag每日23次连用14天或用头抱西丁钠2g单次肌注同时口服丙磺舒lg然后改为多西环素lOOmg口服每日2次连用14日也可选用其他抗菌药如青霉素族、头抱菌素族、大环内酯类、唾诺酮类、林可霉素等。病情较重者以静脉滴注给药为宜根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。1)青霉素每

12、日320万960万U分34次静滴可同时加用甲硝唾500mg静滴每日23次。2)林可霉素600mg静注每812小时1次庆大霉素8万U肌注或静滴每8小时1次。环丙沙星200mg静滴每12小时1次加甲硝吵500mg静滴每8小时1次。4)氨芳西林舒巴坦3g静注每6小时1次加服多西环素lOOmg每日2次连用14日。5)头抱菌素族抗生素如头抱西丁钠12g静滴每6小时1次或头抱替坦二钠12g静注每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染可加服多西环素lOOmg每日2次连用14日或加服阿奇霉素500mg每日1次连用3日。6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。3手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵

13、管卵巢脓肿尤其是脓肿破裂者。手术指征为药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。脓肿持续存在药物治疗后病情好转经23周炎症控制已使包块局限化。脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术若盆腔脓肿位置较低可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑年轻患者应尽量保留卵巢功能年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者可行全子宫双附件切除术极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂如银翘解毒汤、安宫牛

14、黄丸等。二、慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差病程迁延所致形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固常易反复当机体抵抗力下降时可急性发作。【临床表现】慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰舐部痛、性交痛等常在劳累、性交后及月经前后加重。2345O67不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。月经失调表现为周期不规则经量增多经期延长或伴痛经。白带增多。全身症状多不明显可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠急性发作

15、当身体抵抗力降低时易急性或亚急性发作。妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物有压痛附件周围炎以粘连为主附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可在附件区触及囊性肿物大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫舐韧带组织增厚、压痛子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛子宫常呈后位活动受限甚至粘连固定形成冰冻骨盆。【诊断要点】病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。临床表现慢性下腹及腰舐部坠痛不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大呈后倾后曲压痛、活动受限附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚主韧带、宫舐韧带

16、增粗、压痛。B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。腹腔镜可见内生殖器周围粘连组织增厚包块形成。鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。【治疗方案及原则】慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。一般治疗解除患者的思想顾虑增强对治疗的信心。适当锻炼增加营养节制房事劳逸结合。药物治疗急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者可用抗生素控制感染。慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显可加用短期小剂量肾上腺皮质激素如泼尼松5mg每日12次口服710日。盆腔粘连者可用药物消除粘连常用糜蛋白酶2.55mg或用透明质酸酶1500U肌注隔

17、日1次10次为一疗程。理疗促进血液循环以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入可加入各种消炎药物等。例如下腹短波或超短波透热理疗每日1次10次为一疗程。手术治疗手术原则彻底清除病灶避免再次复发。适应证输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效症状明显或反复急性发作或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿不能排除卵巢恶性肿瘤时可进行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。手术范围根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对

18、年轻患者应尽量保留卵巢5中药治疗可给以活2015NEJM?宫肌瘤指南子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加（绝经期前）和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的7倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。诊断.对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。.磁共振成像（MRI）针对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫。图1、子宫肌瘤核磁共振图像.在月经量多的女性中，生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出

19、腔内肌瘤的范围。（根据FIGO子宫肌瘤的分类系统的定义，肌瘤的类型从0到8,较低的数字表示越接近子宫内膜）.如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素（肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗），可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。治疗另外，指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。一、子宫切除术子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择，包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少，但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。研究表明，内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而，应用电力分

20、碎术需权衡利弊，因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散，如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议，但FDA最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除，已说明其风险性。二、保留子宫的治疗1.月经量多的治疗药物治疗对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，有实验证明氨甲环酸和左快诺孕酮宫内节育器（曼月乐）为有效的治疗方案。在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量，且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成，但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。左快诺孕酮宫内节育器（曼月乐）能有效降低月经出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外，有数据表

21、面非管体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量，但减少出血量方面效果并不如前两种。手术治疗（1）射频消融术：对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术，宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除，其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似，但效果更好。需要注意的是消融术后需要避孕，因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。（2）宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择（图2）。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。图2、宫腔镜子宫肌瘤切除术2.压迫症状的治疗在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤

22、过大导致的月经量增多的女性中，治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。药物治疗（1）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（GnR+“）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用（2-6个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。（2）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子3个月的治疗；是否会增加子宫内宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前膜异常的风险，目前并无有效数据。（3）其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。

23、手术治疗1）子宫肌瘤剔除术：经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。对于有生育要求的女性，多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案，但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险，大概有3%-4%的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险，25%的患者可能会

24、出现肌患者术后恢复快（图 3）。 但不能决定治疗哪个子宫肌子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外，至少子宫肌瘤瘤复发的情况。（2）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术,因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫,瘤。图3、子宫动脉栓塞其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过45岁的女性中，而对术后12-24个月的卵巢储备并无影响。（3）射频消融术：MRI引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能

25、出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期FDA批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。结论和建议对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术，也可考虑子宫切除术的替代治疗；具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定；若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比，但普遍认为与子宫切除术相比，栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险。前沿进展近期业界

26、关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比；后续的生殖结果及根据临床变量（包括种族）的效应调整；各种治疗方法（包括子宫切除术）远期疗效的前瞻性数据对比。功能失调性子宫出血诊疗【病史采集】1一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；2月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；3有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。【体格检查】全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；2妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。【辅助检查】.化验检查：血、尿常规，血、尿HCGIU定，内分泌激素测定；2器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；3特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。【诊断要点】根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增